Qu’est-ce qui rend un cas de fertilité complexe ?
Un parcours de fertilité ne devient pas complexe en raison d’un seul résultat anormal ou d’une seule tentative infructueuse.
La complexité peut apparaître lorsque plusieurs facteurs se chevauchent : âge maternel avancé, réserve ovarienne faible, infertilité masculine sévère, endométriose, adénomyose, maladie utérine, risque génétique, pertes de grossesse récurrentes, développement embryonnaire insuffisant ou échecs répétés du traitement.
Parfois, la plus grande difficulté est l’incertitude. La patiente peut avoir subi plusieurs procédures, reçu différentes explications et se voir proposer de nombreux tests sans comprendre clairement quel problème chacun était censé résoudre.
À Jinemed, l’approche des cas complexes de fertilité commence par une reconstitution du parcours plutôt que par un traitement immédiat. L’équipe médicale examine ce qui s’est déjà produit, distingue les données probantes des suppositions et identifie les éléments du parcours antérieur qui fournissent des informations utiles.
L’expérience compte dans les cas difficiles, mais l’expérience n’est pas synonyme de promesse de résultat. Sa valeur réside dans le fait de poser de meilleures questions, de reconnaître les schémas, d’éviter les répétitions inutiles et de communiquer honnêtement les limites de la médecine.
Reconstituer l’histoire médicale
Les patientes ayant reçu à plusieurs reprises des traitements infructueux arrivent souvent avec des dossiers médicaux volumineux, mais une histoire clinique incomplète.
Avant de recommander un autre cycle, l’équipe peut devoir examiner :
- Âge et antécédents reproductifs
- Profil menstruel et évaluation de la réserve ovarienne
- Compte des follicules antraux et résultats échographiques
- Protocoles de stimulation antérieurs et doses de médicaments
- Développement folliculaire et suivi hormonal
- Nombre d’ovocytes prélevés et nombre d’ovocytes matures
- Méthode de fécondation et taux de fécondation
- Développement embryonnaire à chaque jour de laboratoire
- Formation des blastocystes et classement des embryons
- Dossiers de congélation ou de biopsie des embryons
- Épaisseur de l’endomètre et détails du transfert
- Analyse de sperme, source des spermatozoïdes et évaluation masculine
- Tests génétiques et comptes rendus anatomopathologiques
- Tests de grossesse, grossesses biochimiques, fausses couches et dossiers obstétricaux
- Comptes rendus opératoires d’hystéroscopie, de laparoscopie ou de chirurgie utérine
L’objectif n’est pas de produire une liste plus longue d’anomalies. Il est de localiser l’étape à laquelle la difficulté est survenue.
Un cycle avec peu d’ovocytes pose un problème différent d’un cycle avec de nombreux ovocytes mais une mauvaise fécondation. Une fécondation normale suivie d’un arrêt du développement embryonnaire nécessite une discussion différente d’un transfert d’embryons de bonne qualité sans implantation. Une grossesse positive suivie d’une fausse couche n’est pas le même événement qu’un échec d’implantation.
Une définition précise est le début d’un traitement rationnel.
Faible AMH et réserve ovarienne diminuée
L’hormone antimüllérienne, ou AMH, est utilisée avec les résultats échographiques et les antécédents cliniques afin d’estimer la réserve ovarienne et la réponse probable à la stimulation.
Un résultat AMH faible peut suggérer que moins de follicules et d’ovocytes seront obtenus au cours d’un cycle d’IVF. Il ne mesure pas directement la qualité génétique d’un ovocyte et ne doit pas être interprété comme la preuve qu’une grossesse est impossible.
L’âge reste central. Une femme plus jeune présentant un faible AMH et une femme plus âgée ayant la même valeur d’AMH peuvent avoir des attentes très différentes, car la réserve ovarienne et la qualité ovocytaire liée à l’âge sont des facteurs distincts, bien que liés.
Les patientes présentant une réserve ovarienne diminuée ont besoin d’un accompagnement clair concernant :
- La possibilité de ne recueillir qu’un petit nombre d’ovocytes
- Le risque d’annulation du cycle ou d’absence de prélèvement d’ovocytes
- La possibilité que tous les ovocytes ne soient pas matures
- La possibilité d’une absence de fécondation ou d’absence d’embryon transférable
- La possibilité de nécessiter plus d’un cycle
- Les limites de l’augmentation des doses de médicaments
- Le rôle et les limites de l’accumulation ou du regroupement d’embryons
L’objectif est de préserver l’espoir sans transformer un ou deux follicules en promesse.
Pour certaines patientes, obtenir un embryon utilisable est possible et significatif. Pour d’autres, une stimulation répétée peut ne produire aucun embryon. Ces deux possibilités doivent être discutées avant le début du traitement.
Individualiser la stimulation ovarienne
Il n’existe pas de protocole de stimulation qui soit le meilleur pour chaque patiente présentant une faible réserve ovarienne.
La réponse antérieure, l’âge, le poids corporel, le compte des follicules antraux, les résultats hormonaux, le profil menstruel et le moment du recrutement folliculaire peuvent influencer le plan. Un protocole ayant donné de mauvais résultats une fois peut nécessiter une modification, mais changer tous les médicaments sans comprendre la réponse précédente peut rendre la comparaison plus difficile.
Une quantité plus importante de médicaments ne produit pas toujours davantage de follicules. L’ovaire ne peut répondre qu’avec les follicules disponibles pendant ce cycle. Des doses très élevées peuvent augmenter le coût et la charge du traitement sans produire d’augmentation proportionnelle du nombre d’ovocytes.
L’équipe médicale peut plutôt se concentrer sur l’obtention de la croissance la plus coordonnée possible du groupe folliculaire disponible, la sélection d’un déclenchement approprié et la planification minutieuse du prélèvement des ovocytes.
Dans certains cas, des cycles consécutifs ou répétés peuvent être discutés. La décision devrait tenir compte non seulement de la biologie, mais aussi de la charge émotionnelle, du coût, des déplacements et du fait que les informations accumulées continuent ou non à justifier de nouvelles tentatives.
Âge maternel avancé
L’âge influence la fertilité à la fois par le nombre d’ovocytes et par leur compétence chromosomique.
À mesure que l’âge maternel augmente, la réserve ovarienne diminue généralement et une proportion plus importante d’embryons peut présenter des anomalies chromosomiques. Cela peut réduire l’implantation, augmenter le risque de fausse couche et rendre plus difficile l’obtention d’un embryon chromosomiquement approprié.
L’effet de l’âge ne peut pas être inversé en augmentant les médicaments, en utilisant ICSI, en modifiant le jour du transfert ou en ajoutant des procédures de laboratoire. Le traitement peut aider à identifier et à utiliser les ovocytes disponibles ; il ne peut pas rajeunir biologiquement les ovaires.
Il s’agit de l’une des conversations les plus difficiles en médecine de la reproduction. Les patients méritent des informations qui ne soient ni cruelles ni trompeuses.
L’âge chronologique à lui seul ne détermine pas le résultat individuel, mais il influence fortement les probabilités. Une consultation responsable explique ce que le traitement peut tenter, ce qu’il ne peut pas modifier et combien d’ovocytes ou d’embryons peuvent être nécessaires de manière réaliste pour créer une chance significative.
Accumulation et mise en commun d’embryons
Les patientes qui ne produisent qu’un ou deux embryons par cycle peuvent envisager d’accumuler des embryons au cours de plusieurs prélèvements d’ovocytes avant le transfert ou les tests génétiques.
Cette stratégie peut être utile dans certaines situations, notamment lorsque l’objectif est de créer un groupe plus important pour PGT ou de préserver les embryons avant une nouvelle diminution de la réserve ovarienne.
Cependant, la mise en commun n’est pas automatiquement supérieure au transfert d’un embryon disponible. Elle nécessite des cycles de stimulation supplémentaires, des dépenses, du temps, la congélation et un engagement émotionnel. Certaines patientes peuvent effectuer plusieurs cycles et n’obtenir malgré tout qu’un petit nombre d’embryons.
La décision dépend de l’âge, du nombre d’embryons, de la planification éventuelle de PGT, des résultats antérieurs et des priorités de la patiente. La stratégie doit être présentée comme une voie possible plutôt que comme une solution universelle en cas de faible AMH.
Échec de la fécondation
Lorsque des ovocytes sont prélevés mais qu’aucun ne féconde, le cas nécessite un examen attentif au laboratoire.
Les questions peuvent notamment porter sur :
- Les ovocytes étaient-ils matures ?
- Une IVF conventionnelle ou une ICSI a-t-elle été utilisée ?
- Y a-t-il eu des difficultés techniques lors de l’injection ?
- Quels étaient les résultats concernant les spermatozoïdes ?
- Les ovocytes présentaient-ils des signes de dégénérescence ou d’activation anormale ?
- Un échec de la fécondation s’est-il produit plus d’une fois ?
ICSI peut surmonter plusieurs obstacles liés à l’acheminement et à la pénétration des spermatozoïdes dans l’ovocyte, mais ne peut pas garantir la fécondation. L’activation ovocytaire, la compétence de l’ovocyte, les facteurs spermatiques et de rares problèmes biologiques peuvent encore empêcher une fécondation normale.
Après une fécondation totale ou très faible, l’équipe doit distinguer un problème technique ou de calendrier potentiellement corrigeable d’un schéma biologique répétitif. Des interventions supplémentaires ne doivent être envisagées que lorsqu’il existe une justification claire et qu’une discussion honnête sur les données limitées a eu lieu.
Développement embryonnaire insuffisant et arrêt du développement embryonnaire
Certains embryons se fécondent normalement, mais cessent de se développer avant d’atteindre le stade blastocyste.
L’arrêt du développement embryonnaire peut être influencé par des facteurs ovocytaires, des facteurs spermatiques, des anomalies chromosomiques, les conditions de laboratoire ou une combinaison de facteurs qui ne peut pas être identifiée dans un cas individuel.
L’examen doit inclure le nombre et la maturité des ovocytes, les résultats de la fécondation, le développement des embryons jour après jour, les paramètres spermatiques, l’âge des parents et les observations du laboratoire. Un cycle présentant un développement médiocre ne permet pas toujours de prédire que tous les cycles futurs seront identiques, en particulier lorsque seul un petit nombre d’ovocytes était disponible.
Parallèlement, des arrêts répétés au cours de plusieurs cycles bien documentés constituent une information importante. Il ne faut pas dire aux patients qu’un nouveau complément, milieu de culture ou traitement complémentaire non éprouvé corrigera certainement le problème.
Le laboratoire d’embryologie est central dans cette évaluation, mais sa qualité ne doit pas servir d’explication commode à chaque cycle infructueux. La biologie et les performances du laboratoire doivent toutes deux être prises en compte objectivement.
Infertilité masculine sévère
Un nombre de spermatozoïdes très faible, une mauvaise mobilité, une azoospermie, une fécondation antérieure ayant échoué ou des antécédents masculins à haut risque peuvent rendre un cas d’IVF complexe.
L’évaluation peut nécessiter un avis urologique, des dosages hormonaux, une échographie, une évaluation génétique, une nouvelle analyse de sperme ou la planification d’un prélèvement chirurgical de spermatozoïdes. En cas d’azoospermie, il est essentiel de distinguer une obstruction d’une altération sévère de la production de spermatozoïdes.
ICSI, la TESE ou la micro-TESE peuvent offrir une voie vers le traitement dans certains cas, mais la découverte de spermatozoïdes et l’obtention d’une fécondation ne peuvent être garanties.
Le traitement de la partenaire doit être coordonné avec le plan concernant le partenaire masculin. Avant de commencer la stimulation ovarienne, l’équipe devrait déterminer si les spermatozoïdes sont déjà disponibles, si le prélèvement devrait être effectué à l’avance avec congélation, ou si les procédures doivent être synchronisées.
L’infertilité masculine complexe ne se résout pas en se concentrant exclusivement sur l’ovocyte. Elle nécessite que l’urologue, l’embryologiste, le médecin spécialiste de la fertilité et le spécialiste en génétique travaillent comme une seule équipe.
Échec répété d’IVF : commencer par la définition
« Échec d’IVF » peut décrire plusieurs événements différents :
- Les ovaires n’ont pas suffisamment répondu
- Aucun ovocyte n’a été recueilli
- Les ovocytes ont été prélevés, mais étaient immatures
- La fécondation n’a pas eu lieu
- Les embryons ont cessé de se développer
- Aucun embryon ne convenait au transfert
- Un embryon a été transféré, mais le test de grossesse était négatif
- Une grossesse biochimique est survenue
- Une grossesse clinique s’est terminée par une fausse couche
Ces résultats ne doivent pas être regroupés sous un seul diagnostic inexpliqué.
Avant de recommander de nouveaux tests, l’équipe doit déterminer si le problème récurrent concerne la réponse ovarienne, la fécondation, le développement embryonnaire, l’implantation ou la poursuite de la grossesse.
Le prochain plan devrait cibler le problème observé plutôt que la peur compréhensible du patient que « tout va mal ».
Échec récurrent de l’implantation
L’échec d’implantation récurrent est l’un des domaines les plus débattus de la médecine reproductive. Il n’existe pas un nombre unique de transferts infructueux qui ait la même signification pour chaque patiente.
L’interprétation dépend de l’âge, du stade embryonnaire, de la qualité de l’embryon, du fait que les embryons aient ou non été testés génétiquement, du nombre d’embryons transférés, des facteurs utérins et de la probabilité qu’une implantation se soit produite à ce stade.
Après des transferts répétés sans succès, l’examen peut inclure :
- Qualité des embryons et antécédents du laboratoire
- Technique de transfert
- Évaluation de la cavité utérine
- Épaisseur et préparation de l’endomètre
- Fibromes, polypes, adhérences ou anomalies congénitales
- Hydrosalpinx
- Adénomyose ou endométriose lorsqu’elles sont cliniquement pertinentes
- Facteurs hormonaux et médicaux
- La question de savoir si le schéma reflète une probabilité statistique attendue plutôt qu’une nouvelle maladie
Les examens doivent être ciblés. Un patient ne doit pas automatiquement recevoir tous les tests immunitaires, bilans de coagulation, biopsies, analyses du microbiome, tests de réceptivité ou traitements expérimentaux disponibles simplement parce que plusieurs transferts ont échoué.
Davantage d’examens peut produire davantage de résultats ambigus sans révéler une cause traitable.
L’utérus et l’endomètre
L’environnement utérin est important, mais toute anomalie visible n’empêche pas l’implantation.
Les fibromes doivent être évalués en fonction de leur localisation et de leur effet sur la cavité utérine, et pas uniquement de leur taille. Les polypes, les adhérences, les septums, l’hydrosalpinx, l’adénomyose et l’endométriose peuvent influencer la planification chez certaines patientes.
L’échographie constitue souvent le point de départ. Une hystéroscopie, une échographie avec injection de solution saline, une IRM ou une laparoscopie peuvent être envisagées lorsque les symptômes, l’imagerie ou les antécédents le justifient.
L’hystéroscopie systématique avant chaque transfert n’est pas fondée sur des données probantes. Une intervention chirurgicale doit être recommandée lorsque le bénéfice attendu est supérieur au risque, au retard, au coût et à l’effet potentiel sur la fertilité.
Le même principe s’applique aux « traitements complémentaires » de l’endomètre. Un test ne devrait être prescrit que si son résultat peut être interprété de manière fiable et est susceptible de modifier la prise en charge d’une façon étayée par des données probantes.
Les pertes de grossesse à répétition sont différentes
Les pertes de grossesse à répétition désignent des grossesses répétées qui commencent, mais ne se poursuivent pas. Elles ne sont pas identiques à l’échec d’implantation à répétition.
L’évaluation peut prendre en compte l’anatomie utérine, les chromosomes parentaux dans certains cas, l’analyse génétique des tissus de grossesse lorsqu’elle est disponible, le syndrome des antiphospholipides, les troubles thyroïdiens ou d’autres facteurs médicaux, ainsi que les détails de chaque perte.
De nombreuses fausses couches précoces sont liées à des anomalies chromosomiques au sein de l’embryon, en particulier lorsque l’âge maternel augmente. Dans d’autres cas, aucune cause certaine n’est identifiée, même après une évaluation appropriée.
Les patients doivent être protégés contre les bilans et les traitements étendus dépourvus de pertinence démontrée. Les traitements immunitaires, les anticoagulants ou tout autre médicament ne doivent pas être prescrits simplement parce qu’une fausse couche est survenue.
Le soutien psychologique est un élément essentiel des soins après une fausse couche. L’absence d’une explication médicale claire ne rend pas le deuil moins réel.
Le rôle de PGT
Le test génétique préimplantatoire peut fournir des informations utiles dans certains cas complexes, mais son rôle diffère selon la question posée.
PGT-M est conçu pour une maladie monogénique connue. PGT-SR peut être envisagé en cas de réarrangement chromosomique structurel. PGT-A évalue le nombre de chromosomes dans des échantillons issus d’une biopsie embryonnaire.
PGT-A peut aider à sélectionner un embryon parmi plusieurs blastocystes, mais ne crée pas d’embryons chromosomiquement normaux et ne restaure pas la qualité ovocytaire. Pour une patiente qui produit très peu d’embryons, la biopsie et l’analyse peuvent ou non offrir un avantage par rapport au transfert, selon l’âge, les antécédents, le nombre d’embryons et les priorités.
PGT ne devrait donc pas être proposé automatiquement à toute patiente plus âgée, à toute patiente présentant un faible AMH ou à tout couple après un seul cycle infructueux.
La décision nécessite un accompagnement concernant le nombre d’embryons, la possibilité qu’aucun embryon n’atteigne le stade de la biopsie, les résultats en mosaïque ou non concluants, le coût, la congélation, ainsi que le fait qu’aucun test génétique ne garantit une grossesse ni un enfant exempt de tout problème de santé.
Les traitements complémentaires et la pression d’« essayer tout »
Les patients ayant subi des échecs répétés sont particulièrement vulnérables aux traitements présentés comme la réponse qui leur manquait.
Il peut s’agir de tests de réceptivité endométriale, de bilans immunitaires, de tests des cellules tueuses naturelles, de perfusions d’intralipides, d’hormone de croissance, de plasma riche en plaquettes, de « rajeunissement » ovarien, de procédures à base de cellules souches, de tests du microbiome, d’éclosion assistée ou d’autres traitements complémentaires de laboratoire et médicaux.
Certaines interventions peuvent avoir un rôle défini dans des situations sélectionnées. D’autres restent expérimentales, présentent des données contradictoires ou n’ont pas démontré d’amélioration des résultats en termes de naissances vivantes chez les patientes auxquelles elles sont largement proposées.
À Jinemed, un traitement complémentaire proposé devrait répondre à quatre questions :
- Quel problème précis essayons-nous de résoudre ?
- Quelles données justifient l’utilisation de cette intervention chez ce patient ?
- Quels sont les risques, les coûts et les incertitudes ?
- Comment le plan de traitement changerait-il si nous ne l’utilisions pas ?
« Rien d’autre n’a fonctionné » ne constitue pas en soi une preuve scientifique qu’un traitement non éprouvé fonctionnera.
Un espoir réaliste exige de protéger les patients à la fois du nihilisme thérapeutique et de l’excès thérapeutique.
Revue multidisciplinaire du cas
Les cas de fertilité complexes relèvent rarement d’une seule discipline.
Un cas difficile peut nécessiter l’intervention de :
- Spécialistes de la médecine reproductive
- Embryologistes
- Urologues
- Spécialistes et conseillers en génétique
- Chirurgiens gynécologues
- Radiologues
- Spécialistes en médecine interne ou en endocrinologie
- Équipes d’obstétrique ou de médecine materno-fœtale
- Professionnels de la santé mentale
- Coordinateurs de patients internationaux
L’objectif de la revue multidisciplinaire n’est pas de créer davantage de procédures. Il est de combiner les points de vue et de déterminer quelles constatations sont réellement pertinentes.
Le médecin examine les antécédents de stimulation et de reproduction. L’embryologiste reconstitue le développement au laboratoire. L’urologue évalue les facteurs masculins. Le spécialiste en génétique clarifie l’hérédité et les tests. Le chirurgien évalue si un traitement anatomique est justifié.
Un plan coordonné est plus solide que plusieurs avis spécialisés déconnectés les uns des autres.
Patientes internationales avec des antécédents complexes
Les patientes internationales contactent souvent Jinemed après plusieurs cycles dans différentes cliniques et différents pays.
Avant le voyage, le dossier médical doit être organisé chronologiquement. Les simples lettres de synthèse peuvent être insuffisantes. Les tableaux détaillés de stimulation, les comptes rendus d’embryologie, les dossiers de transfert, les comptes rendus opératoires, les résultats génétiques, les images échographiques et les comptes rendus de prélèvement des spermatozoïdes peuvent révéler des informations absentes d’un bref document de sortie.
Le premier objectif est de déterminer ce qui peut être évalué à distance et quels examens nécessitent réellement un déplacement.
Un parcours international responsable peut conclure que :
- Des dossiers supplémentaires sont nécessaires avant de formuler une recommandation
- Un examen peut être réalisé dans le pays d’origine
- Un problème chirurgical doit être pris en charge avant IVF
- Le partenaire masculin doit être évalué en premier
- Le traitement peut commencer par un suivi à l’étranger et se poursuivre à Istanbul
- Une nouvelle tentative d’IVF est raisonnable
- Le bénéfice attendu d’un traitement supplémentaire est très limité
De bons soins internationaux ne commencent pas par la réservation des vols. Ils commencent par la compréhension du cas.
Quand poursuivre le traitement peut ne pas être la meilleure décision
L’une des responsabilités les plus difficiles en matière de soins de fertilité consiste à reconnaître lorsqu’un traitement supplémentaire pourrait apporter très peu de bénéfice ou imposer une charge excessive à la patiente.
Arrêter, faire une pause ou changer de direction n’est pas synonyme d’échec.
La décision peut impliquer un risque médical, l’absence répétée d’ovocytes ou d’embryons, des résultats génétiques, des limites financières, un épuisement émotionnel, des tensions dans la relation ou l’évolution des priorités de la patiente.
Le rôle de l’équipe médicale n’est pas de décider à la place du patient pour sa vie. Il est de fournir des informations honnêtes sur le bénéfice attendu, l’incertitude, les alternatives et les conséquences de la poursuite ou de l’arrêt du traitement.
Les patients ne devraient jamais subir de pression pour poursuivre le traitement afin de prouver qu’ils ont fait suffisamment d’efforts.
Espoir réaliste
Les cas complexes nécessitent de l’espoir, car le traitement serait impossible sans lui. Ils nécessitent également du réalisme, car les fausses promesses peuvent causer des préjudices médicaux, émotionnels et financiers.
Un espoir réaliste consiste à dire :
- Votre dossier mérite un examen attentif.
- Un faible nombre ne définit pas votre valeur et n’élimine pas automatiquement toutes les possibilités.
- Un échec antérieur fournit des informations, mais ne permet pas toujours de prédire le même résultat.
- Nous distinguerons les traitements établis des options expérimentales.
- Nous ne promettrons pas ce que la biologie ne peut pas garantir.
- Nous vous dirons lorsque les chances semblent limitées.
- Nous respecterons votre décision de poursuivre, de faire une pause ou d’arrêter.
À Jinemed, l’expérience des cas complexes de fertilité ne se mesure pas en prétendant résoudre tous les problèmes. Elle se mesure à la capacité d’analyser l’ensemble du parcours, d’identifier ce qui peut raisonnablement être modifié, d’éviter les interventions inutiles et de rester honnête lorsque la médecine atteint ses limites.
C’est la différence entre proposer un traitement et prodiguer des soins.