Распространённая находка, которая не имеет одного-единственного значения
Миомы матки, также называемые миомами или лейомиомами, — это доброкачественные образования, возникающие из мышечной стенки матки. Они часто встречаются в репродуктивном возрасте и могут быть обнаружены при ультразвуковом исследовании, выполненном из-за кровотечения, боли, планирования беременности или бесплодия.
Обнаружение миомы автоматически не объясняет бесплодие.
Некоторые миомы деформируют полость матки и могут мешать имплантации или беременности. Другие растут в направлении наружной поверхности матки и могут иметь небольшое репродуктивное значение. Некоторые вызывают сильное кровотечение, анемию, чувство давления или боль, даже когда фертильность не нарушена. Многие вообще не вызывают симптомов.
Поэтому клинически важные вопросы заключаются не просто в следующем: «Есть ли миома?» или «Насколько она велика?»
В клинике Jinemed при оценке выясняют, где расположена миома, изменяет ли она полость матки, какие симптомы вызывает, как соотносится с репродуктивным планом пациентки и выше ли вероятность пользы от вмешательства, чем вероятность вызванной им отсрочки.
Расположение обычно важнее слова «миома»
Миомы часто описывают по их отношению к полости матки и наружной поверхности матки.
Подслизистые миомы выступают в полость матки. Даже будучи относительно небольшими, они могут изменять пространство, в котором имплантируется эмбрион.
Интрамуральные миомы располагаются преимущественно в мышечной стенке. Одни деформируют полость, другие — нет.
Субсерозные миомы выступают в направлении наружной поверхности матки и обычно имеют меньший прямой контакт с полостью эндометрия.
Некоторые миомы затрагивают более одной области. Образование может быть преимущественно интрамуральным, но иметь субмукозный компонент, либо быть прикреплённым на ножке.
Размер по-прежнему имеет значение, но одного диаметра недостаточно. Меньшая миома, деформирующая полость матки, может иметь большее значение для фертильности, чем более крупная миома, растущая наружу.
Поэтому в отчёте о визуализации следует описывать расположение, связь с полостью матки, количество, размеры и любые неопределённости, а не просто указывать «множественные миомы».
Симптомы и фертильность требуют отдельной оценки
Миомы могут быть связаны с:
- Обильное или длительное менструальное кровотечение
- Железодефицитная анемия
- Ощущение давления или распирания в малом тазу
- Менструальная или неменструальная боль
- Частое мочеиспускание или давление на кишечник
- Увеличение живота
- Бесплодие или осложнения беременности в отдельных случаях
Лечение, которое лучше всего контролирует кровотечение, может не быть лечением, которое лучше всего сохраняет фертильность. Некоторые гормональные препараты уменьшают кровотечение, но при их применении препятствуют зачатию. Некоторые процедуры подходят для контроля симптомов у пациенток, завершивших деторождение, но не подходят тем, кто планирует беременность.
На первой консультации следует определить непосредственный приоритет:
- Пытается ли пациентка забеременеть сейчас?
- Вызывает ли кровотечение анемию или нестабильное состояние, требующее медицинской помощи?
- Существенно ли боль или давление влияют на повседневную жизнь?
- Рассматривается ли IVF из-за другого фактора бесплодия?
- Эмбрионы уже криоконсервированы?
- Является ли миома случайной находкой или, вероятно, изменит лечение?
Планирование фертильности не должно игнорировать серьёзные симптомы. Лечение симптомов не должно непреднамеренно закрывать или откладывать репродуктивные возможности без обсуждения.
Визуализация должна отвечать на клинический вопрос
Трансвагинальное ультразвуковое исследование часто является первым методом визуализации для оценки миом. Оно может описать матку, эндометрий, яичники, размер миом и их общее расположение.
Если взаимосвязь с полостью матки неясна, дополнительное обследование может включать:
- Сонография с введением физиологического раствора
- Трёхмерное ультразвуковое исследование
- Диагностическая гистероскопия
- Магнитно-резонансная томография в отдельных сложных случаях
Каждый метод отвечает на отдельный вопрос.
Сонография с введением физиологического раствора или гистероскопия могут уточнить, входит ли миома в полость матки. МРТ может помочь картировать многочисленные, очень крупные или хирургически сложные миомы и дифференцировать другие заболевания матки у отдельных пациенток.
Дополнительная визуализация не всегда лучше. Исследование следует назначать потому, что его результат может изменить тактику наблюдения, хирургического лечения, лечения бесплодия или акушерского планирования.
Для иностранных пациентов доступ к исходным изображениям может быть столь же важен, как и письменное заключение. Термин «интрамуральная миома» может скрывать, действительно ли деформирована полость матки.
Миомы, деформирующие полость матки, имеют наибольшее значение для фертильности
Среди типов миом наиболее чёткая связь со сниженным репродуктивным потенциалом наблюдается у тех, которые деформируют полость матки.
Подслизистая миома или интрамуральная миома с подслизистым компонентом может изменить условия для имплантации, механически нарушать структуру полости матки или способствовать кровотечению и сократительной активности матки.
У пациенток без симптомов и с миомами, деформирующими полость матки, миомэктомия может рассматриваться для повышения вероятности беременности. Гистероскопическое удаление доступной субмукозной миомы имеет доказательства, подтверждающие повышение частоты клинической беременности, хотя доказательства в отношении каждого последующего исхода менее определённы.
Это не означает, что каждая небольшая неровность полости матки требует немедленной операции.
Решение по-прежнему зависит от:
- Степень деформации
- Тип миомы и глубина её расположения в стенке
- Размер и количество
- Симптомы
- Предыдущие беременности и история лечения
- Сложность операции
- Возраст и сроки реализации репродуктивных планов
- Имеются ли уже эмбрионы
Наличие более чёткого показания не отменяет необходимости соразмерного консультирования.
Интрамуральные миомы, не деформирующие полость матки, остаются сложным решением
Решение о лечении интрамуральных миом, которые не вызывают видимой деформации полости матки, остаётся одним из наиболее спорных вопросов в лечении бесплодия.
Некоторые исследования предполагают, что более крупные или множественные интрамуральные миомы могут снижать вероятность имплантации или рождения живого ребёнка. Другие данные противоречивы, отчасти потому, что в исследованиях используются разные пороговые значения размера, методы визуализации, группы пациентов и определения вовлечения полости.
Не существует универсально надёжного диаметра, при котором каждую интрамуральную миому, не деформирующую полость матки, следует удалять до IVF.
При принятии решения могут учитываться:
- Размер миомы и характер её роста
- Расстояние от эндометрия
- Количество и общая миоматозная нагрузка
- Была ли полость матки надлежащим образом обследована
- Симптомы и анемия
- История предыдущей имплантации или беременности
- Ожидаемая сложность и рубец после операции
- Возраст, овариальный резерв и стоимость отсрочки лечения
- Можно ли провести забор яйцеклеток до операции на матке
При отсутствии симптомов миомэктомия обычно не рекомендуется только для повышения фертильности, если миомы не деформируют полость матки. В отдельных обстоятельствах может быть обоснован другой план, но причина должна быть чётко указана.
Неопределённость не является причиной автоматически проводить операцию. Это причина честно обсудить компромисс.
Субсерозные миомы обычно не требуют удаления только ради сохранения фертильности
Субсерозные миомы растут в направлении наружной поверхности матки. Они могут вызывать ощущение давления, боль, деформацию окружающих анатомических структур или технические проблемы при очень больших размерах, но обычно оказывают меньшее прямое влияние на полость матки.
Имеющиеся данные не подтверждают удаление бессимптомной субсерозной миомы исключительно для улучшения исходов беременности.
Операция всё же может быть показана при выраженных симптомах, быстром или вызывающем обеспокоенность изменении, сдавлении других структур, неопределённости диагноза или значительной анатомической деформации. При IVF очень большая миома иногда может затруднять доступ к яичникам или изменять анатомию малого таза.
Показание должно соответствовать проблеме, которую лечат. «Улучшение фертильности» не следует использовать как общее обоснование, когда вероятная польза заключается в облегчении симптомов или обеспечении технического доступа.
Не каждый случай бесплодия при наличии миом является миомным бесплодием
Миомы достаточно распространены, чтобы сосуществовать с другими причинами бесплодия.
Полное обследование всё же может потребовать оценки следующих факторов:
- Качество яйцеклеток, связанное с возрастом
- Овариальный резерв
- Овуляция
- Функция маточных труб
- Факторы со стороны спермы
- Эндометриоз или аденомиоз
- Полипы или спайки эндометрия
- История предыдущих беременностей и выкидышей
Удаление миомы не может устранить не связанный с ней мужской фактор, восстановить снизившуюся с возрастом способность яйцеклеток к оплодотворению и дальнейшему развитию или обратить вспять снижение овариального резерва.
Прежде чем рекомендовать операцию, команда должна выяснить, является ли миома наиболее вероятным ограничивающим фактором и не делает ли другая проблема отсрочку особенно важной.
Операция не должна становиться заменой завершению обследования по поводу фертильности.
Гистероскопическая миомэктомия лечит миомы внутри полости
Гистероскопическая миомэктомия выполняется через шейку матки без разреза брюшной стенки. Обычно её применяют при миомах, полностью или частично расположенных в полости матки.
Выполнимость и сложность зависят от:
- Насколько миома выступает в полость матки
- Глубина распространения в миометрий
- Размер и количество
- Расположение в полости матки
- Доступ через шейку матки
- Опыт хирурга
- Особенности контроля жидкости и кровотечения
Некоторые миомы можно удалить за одну процедуру. Более крупные или глубоко расположенные образования могут потребовать поэтапного лечения, чтобы защитить стенку матки и снизить риск.
К возможным осложнениям относятся кровотечение, инфекция, нарушение баланса жидкости, перфорация матки и внутриматочные спайки. Эти риски не являются причинами избегать подходящего лечения; они требуют тщательного отбора пациенток, правильной техники и последующего наблюдения.
После удаления может потребоваться повторная оценка полости матки, если процедура была обширной или есть опасения по поводу спаек. Сроки зачатия или переноса эмбриона должны определяться операционными находками, а не стандартным сообщением, отправляемым каждой пациентке.
Лапароскопическая или открытая миомэктомия лечит миомы в стенке матки
Интрамуральные, субсерозные, многочисленные или очень крупные миомы могут потребовать лапароскопической, робот-ассистированной или открытой абдоминальной миомэктомии.
Выбор подхода зависит от размера, количества, глубины и расположения миом, анатомии матки, предыдущих операций, опыта хирурга и необходимости безопасно восстановить стенку матки.
Операция может включать:
- Значительная кровопотеря
- Образование спаек
- Вхождение в полость матки или близость к ней
- Рубец на матке, влияющий на планирование будущей беременности
- Период восстановления перед зачатием или переносом эмбриона
- Небольшая вероятность того, что при тяжёлом осложнении потребуется гистерэктомия
Малоинвазивная хирургия может сократить время восстановления в подходящих случаях, но самый маленький разрез — не единственный критерий качества. Полное контролируемое удаление и тщательное восстановление матки могут иметь большее значение, чем название хирургического доступа.
Пациентка должна получить настолько подробный операционный отчёт, чтобы будущие специалисты по фертильности и акушерству могли понять, что было удалено и как матка была восстановлена.
Операция может улучшить состояние матки, но всё же отсрочить возможность
Миомэктомия может создать более благоприятные условия в матке, если показание обосновано. Но она также увеличивает сроки.
Время может потребоваться для:
- Предоперационная коррекция анемии
- Планирование операции
- Восстановление после процедуры
- Заживление стенки матки
- Послеоперационная визуализация или оценка полости матки
- Лечение осложнений в случае их возникновения
Не существует единого периода ожидания, основанного на доказательствах, который применялся бы после каждой миомэктомии. Рекомендуемый интервал зависит от способа операции, глубины и количества разрезов на матке, вхождения в полость, способа ушивания, заживления и интраоперационных находок хирурга.
Для более молодой пациентки с благоприятным овариальным резервом такая отсрочка может быть приемлемой. Для пациентки старшего возраста или пациентки со сниженным резервом репродуктивные издержки могут быть более значительными.
Вопрос не только в том, может ли операция помочь. Важно понять, следует ли проводить её до забора яйцеклеток, после создания эмбрионов или не проводить вовсе.
Забор яйцеклеток до миомэктомии может быть вариантом поэтапного лечения
Когда время для достижения беременности ограничено, но до беременности, вероятно, потребуется операция на матке, может рассматриваться поэтапный план:
- Завершить стимуляцию яичников и получение яйцеклеток.
- Заморозить яйцеклетки или эмбрионы в зависимости от ситуации.
- Выполнить миомэктомию.
- Предусмотреть индивидуальный период заживления и повторную оценку.
- Провести перенос эмбриона позднее.
Этот подход может сохранить репродуктивный потенциал яйцеклеток, связанный с возрастом, и при этом избежать переноса в полость матки или матку, требующую лечения.
Это подходит не каждой пациентке. Очень крупные миомы могут технически затруднять доступ к яичникам, мониторинг стимуляции, анестезию или забор яйцеклеток. Симптомы или медицинские риски также могут потребовать сначала провести операцию.
Поэтапное лечение следует выбирать потому, что оно решает конкретную проблему со сроками, а не потому, что каждой пациентке с миомой нужны два пути лечения.
IVF не означает автоматического обхода матки
IVF может преодолеть непроходимость маточных труб, тяжёлый мужской фактор и другие причины бесплодия. Он не может сделать поражение, деформирующее полость матки, несущественным.
Создание эмбриона высокого качества не устраняет необходимость в подходящей среде в матке. Если миома существенно изменяет полость матки, немедленный перенос может привести к использованию эмбриона без предварительного устранения потенциально исправимого фактора.
В то же время не следует откладывать IVF из-за каждой миомы, видимой на ультразвуковом исследовании.
Полезное решение разделяет забор яйцеклеток и перенос эмбриона. Может быть разумно провести стимуляцию яичников, пока продолжается планирование лечения матки, затем заморозить эмбрионы и отложить перенос. У другой пациентки вмешательство по поводу миомы может не потребоваться.
Матка и яичники входят в один план лечения, но не всегда требуют лечения в один и тот же день.
Медикаментозное лечение может контролировать симптомы, но не устраняет необходимость решения о фертильности
Гормональные препараты могут уменьшать сильное кровотечение и боль. Аналоги или антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона могут временно уменьшить миомы или улучшить показатели крови перед операцией у отдельных пациенток.
Эти методы обычно предотвращают зачатие во время их применения, а миомы могут вырасти снова после завершения лечения. Они не являются постоянным методом сохранения фертильности.
Лекарственная терапия может быть полезна как:
- Контроль симптомов на период отсрочки беременности
- Мост к хирургическому лечению
- Способ коррекции анемии
- Часть подготовки к технически сложной процедуре
Следует объяснить ожидаемую пользу, побочные эффекты, продолжительность и влияние на сроки лечения бесплодия.
Медикаментозное подавление не должно превращаться в неопределённую отсрочку у пациентки, главная цель которой — беременность.
Эмболизация маточных артерий и другие процедуры требуют консультирования с учётом фертильности
Эмболизация маточных артерий уменьшает кровоток к миомам, благодаря чему они уменьшаются. Для контроля симптомов также могут предлагаться другие процедуры под контролем визуализации или процедуры на основе энергии.
Эти методы могут подходить отдельным пациенткам, но будущая фертильность и беременность требуют специального консультирования, поскольку данные о репродуктивных исходах и влиянии на матку или яичники отличаются от данных для миомэктомии.
Для пациентки, активно планирующей беременность, процедуру не следует выбирать только потому, что она обеспечивает более короткий первоначальный период восстановления. Обсуждение должно включать:
- Имеющиеся данные о будущей беременности
- Возможное влияние на матку и яичники
- Риск последующего вмешательства
- Акушерские аспекты
- Альтернативные методы лечения с сохранением фертильности
Аблация эндометрия не является методом сохранения фертильности и не подходит пациенткам, желающим выносить будущую беременность.
Термин «сохраняющий матку» автоматически не означает «сохраняющий фертильность».
Беременность после миомэктомии требует операционного анамнеза
Планирование беременности после миомэктомии отчасти зависит от того, каким образом проводилась операция на матке.
Акушерской команде может потребоваться следующая информация:
- Количество, размер и расположение удалённых миом
- Хирургический доступ
- Глубина и расположение разрезов на матке
- Была ли вскрыта полость матки
- Как была закрыта стенка матки
- Осложнения или послеоперационные визуализирующие исследования
- Рекомендация хирурга относительно зачатия и родов
Некоторым пациенткам может быть рекомендовано плановое кесарево сечение из-за особенностей рубца на матке; другим такая же рекомендация может не потребоваться. Решение следует принимать на основании деталей операции и акушерской оценки.
Будущая беременность не должна зависеть от того, вспомнит ли пациентка устное резюме много лет спустя.
Миомы во время беременности требуют наблюдения, соразмерного клинической ситуации
У многих пациенток с миомами беременность протекает без осложнений. В зависимости от размера, расположения и количества миомы также могут быть связаны с болью, кровотечением, неправильным положением плода, проблемами с плацентой, преждевременными родами или осложнениями родов.
Наличие миомы не означает, что один из этих исходов обязательно произойдёт.
Акушерское наблюдение должно документировать миоматозную нагрузку, контролировать клинически значимые находки и лечить симптомы или осложнения с учётом беременности, а не создавать тревогу перечнем каждого возможного риска.
Миомы редко удаляют во время беременности из-за риска кровотечения и других операционных рисков, кроме исключительных случаев. Поэтому планирование лечения до беременности имеет большое значение, если уже имеются чёткие показания к лечению миомы.
Иностранным пациентам необходимо принять решение до составления маршрута поездки
Пациентке, рассматривающей IVF или миомэктомию за рубежом, по возможности следует передать медицинские документы специалистам для оценки до поездки.
Полезная информация может включать:
- Недавнее ультразвуковое исследование и исходные изображения
- Отчёты о соногистерографии с введением физиологического раствора, гистероскопии или МРТ
- Размеры и расположение миом
- Гемоглобин и показатели обмена железа при обильном кровотечении
- Предыдущие операционные и патоморфологические отчёты
- Анализы на фертильность и история лечения
- История беременностей и выкидышей
- Текущие симптомы и принимаемые препараты
Дистанционная оценка может установить, нужны ли дополнительная визуализация, гистероскопия, лечение бесплодия или консультация хирурга. Она может не определить окончательную тактику хирургического лечения, если всё ещё требуются осмотр или экспертная визуализация.
Продолжительность поездки должна соответствовать фактическому плану лечения. Короткая гистероскопическая процедура и сложная абдоминальная миомэктомия различаются по требованиям к восстановлению и последующему наблюдению.
Медицинский план должен определять дальнейший путь, а не наоборот.
Решение из пяти частей перед лечением
В Jinemed решение можно организовать вокруг пяти вопросов:
- Деформирует ли миома полость матки?
- Вызывает ли это симптомы или проблемы со здоровьем, требующие лечения?
- Есть ли доказательства того, что удаление этого типа миомы может улучшить репродуктивный путь пациентки?
- С какими рисками, рубцами, спайками или задержкой может быть связано лечение?
- Следует ли проводить забор яйцеклеток до вмешательства на матке?
Эти вопросы могут привести к наблюдению, дополнительной визуализации, удалению при гистероскопии, лапароскопической или открытой миомэктомии, поэтапному IVF и хирургическому лечению либо к другому индивидуализированному плану.
В плане следует указать показание и предполагаемую пользу. Также необходимо определить, что произойдёт, если миому будут наблюдать, а не лечить.
Когда лечение помогает — и когда оно приводит к задержке
Лечение миом в репродуктивной медицине — это принятие решений с учётом анатомии, доказательных данных, симптомов и времени.
Лечение с большей вероятностью поможет, когда миома деформирует полость матки, вызывает значимые симптомы, создаёт технические трудности или имеется другое чёткое клиническое показание. Лечение может привести лишь к отсрочке без доказанной пользы, если случайную миому удаляют просто потому, что она видна.
В клинике Jinemed ни операция, ни IVF не рассматриваются как автоматический ответ.
Цель состоит в том, чтобы защитить среду матки, не жертвуя без необходимости репродуктивными возможностями. Иногда это означает удаление миомы до беременности. Иногда — сначала получение яйцеклеток. Иногда — наблюдение за миомой и продолжение лечения. А иногда — лечение кровотечения или боли даже тогда, когда фертильность не нарушена.
Лучшее решение — не то, при котором удаляется наибольшее количество миом. Это решение, которое улучшает общий план лечения пациентки при минимальных ненужных затратах для её здоровья, фертильности и времени.