PCOS и фертильность

Репродуктивное состояние, выходящее за пределы яичников

Синдром поликистозных яичников — PCOS — часто описывают как состояние, вызывающее нерегулярные менструации и трудности с овуляцией.

Это описание неполное.

PCOS также может включать избыток андрогенов, инсулинорезистентность, метаболический риск, состояние эндометрия, беспокойство по поводу внешнего вида тела, тревогу, депрессию, проблемы со сном и осложнения беременности. Не у каждой пациентки присутствуют все признаки, и не у каждой пациентки с поликистозными на вид яичниками имеется этот синдром.

При лечении бесплодия непосредственной целью может быть овуляция. Однако медицинская ответственность простирается дальше: подтвердить диагноз, исключить другие причины, оценить пару, а не только яичник, снизить риск лечения и подготовить пациентку как к беременности, так и к зачатию.

При Jinemed PCOS не рассматривается как одно изображение на УЗИ или как причина автоматически переходить к IVF. Помощь начинается с оценки фенотипа пациентки, её репродуктивных целей, метаболического здоровья, возраста и полной оценки фертильности.

Поликистозные яичники — не то же самое, что PCOS

На УЗИ может выявляться много небольших фолликулов или увеличенный объём яичников. Такая картина может наблюдаться у людей без нерегулярных циклов, избытка андрогенов или метаболического заболевания.

Диагноз PCOS основывается на сочетании клинических и биохимических признаков после исключения других значимых заболеваний. У взрослых обычно учитываются:

Нерегулярная или отсутствующая овуляция
Клиническая или биохимическая гиперандрогения
Поликистозная морфология яичников или, в некоторых случаях, AMH, используемый в рамках валидированного диагностического алгоритма

Диагностика у подростков требует особой осторожности, поскольку нерегулярные циклы, акне и мультифолликулярные яичники могут совпадать с нормальным половым созреванием.

Диагноз не следует ставить только на основании УЗИ. Также нельзя оставлять без внимания пациентку со значимыми симптомами лишь потому, что одно сканирование не соответствует пороговому значению для яичников.

Правильный диагноз позволяет избежать как отсутствия необходимой помощи, так и ненужного лечения.

PCOS имеет различные фенотипы

У одной пациентки могут быть нерегулярные циклы, высокий уровень андрогенов и метаболический риск. Другая может быть худощавой, физически активной, и основным проявлением у неё может быть ановуляция. У третьей могут быть регулярные кровянистые выделения, но биохимически подтверждённый избыток андрогенов и поликистозная морфология яичников.

Эти различия влияют на:

Вероятность спонтанной овуляции
Необходимость метаболического скрининга
Выбор лекарственных препаратов
Ответ на индукцию овуляции
Риск синдрома гиперстимуляции яичников
Защита эндометрия
Планирование беременности
Долгосрочное наблюдение

Размер тела не позволяет диагностировать или исключить PCOS. Инсулинорезистентность нельзя надёжно определить по внешнему виду, а стандартные коммерческие анализы на инсулин имеют ограниченную клиническую ценность.

План лечения должен отражать фенотип, а не стереотип.

Нерегулярное кровотечение — это не всегда признак овуляции

У пациенток с PCOS могут быть редкие менструации, удлинённые циклы, непредсказуемые кровянистые выделения или эпизоды обильного кровотечения. Кровотечение не всегда подтверждает, что овуляция произошла.

Овуляцию можно оценивать по анамнезу цикла, прогестерону, измеренному в подходящее время, мониторингу с помощью УЗИ или другим клиническим методам в зависимости от контекста.

Длительные интервалы без овуляции могут подвергать эндометрий воздействию продолжительного эстрогена без регулярного противодействия прогестерона. Со временем это может повысить риск гиперплазии эндометрия.

Если беременность не планируется, может потребоваться регулирование цикла или защита эндометрия. Если беременность является целью, план должен вызвать или восстановить овуляцию, не игнорируя аномальное кровотечение или утолщённый эндометрий, требующий оценки.

Лечение бесплодия и здоровье эндометрия должны рассматриваться в рамках одного лечебного пути.

Оценка фертильности не должна ограничиваться PCOS

Ановуляция может быть главным фактором бесплодия, но не следует считать, что она является единственным фактором.

Обследование может включать:

Анализ спермы
Проходимость маточных труб с учётом анамнеза и планируемого лечения
Изменения в полости матки или органах малого таза
Возраст и продолжительность бесплодия
Анамнез предыдущих беременностей
Факторы, связанные со щитовидной железой, пролактином, или другие эндокринные причины при наличии показаний
Симптомы эндометриоза
Частота половых контактов или сексуальная дисфункция

Оценка маточных труб может проводиться индивидуально, если анамнез убедительно указывает на изолированную ановуляцию и первоначальное лечение будет низкосложным. Она становится более важной при длительном бесплодии, наличии факторов риска, планировании ВМИ или неэффективности предыдущей индукции.

Овуляция яйцеклетки не может компенсировать непроходимость маточных труб или тяжёлый мужской фактор.

Подготовка к беременности является частью лечения бесплодия

Перед индукцией овуляции или IVF команда должна проверить состояние здоровья, важное для беременности.

Это может включать:

Артериальное давление
Статус глюкозы, часто с проведением перорального глюкозотолерантного теста при наличии показаний
Анамнез изменения веса без стигматизации
Курение и употребление алкоголя
Питание и фолаты
Текущие лекарства и пищевые добавки
Сон и возможное обструктивное апноэ сна
Тревожность, депрессия и расстройства пищевого поведения
Другие хронические заболевания

Цель не в том, чтобы сделать беременность зависимой от достижения определённого размера тела. Она заключается в выявлении изменяемых рисков, безопасной адаптации лечения и предоставлении поддержки.

Откладывание лечения бесплодия на неопределённый срок по принципу «сначала похудеть» может быть вредным, особенно когда возраст также сокращает репродуктивное время. План должен учитывать как метаболическую пользу, так и срочность лечения бесплодия.

Летрозол обычно является первым фармакологическим этапом при ановуляторном бесплодии

Для пациенток с бесплодием и ановуляцией при PCOS, если отсутствуют другие факторы бесплодия, современные международные рекомендации предлагают летрозол в качестве первой линии фармакологической индукции овуляции.

Летрозол принимают в течение короткого периода в начале цикла для поддержки рекрутирования фолликулов и овуляции. Его правовой статус или статус одобренного препарата различается в разных странах, а применение не по зарегистрированным показаниям следует разъяснять там, где это актуально.

Лечение всё ещё требует клинического планирования:

Перед началом следует исключить беременность
Доза и время приёма должны соответствовать назначению врача
Ответ может потребовать мониторинга с помощью УЗИ или гормональных анализов
Следует определить время полового акта или внутриматочной инсеминации
Чрезмерный ответ фолликулов следует контролировать безопасно
Число попыток проведения лечебных циклов не должно быть неограниченным

«Первая линия» не означает, что этот вариант подходит каждой пациентке. Возраст, состояние маточных труб, показатели спермы, предыдущий ответ на лечение и другое показание к IVF могут изменить последовательность лечения.

Кломифен и метформин имеют определённые роли

Цитрат кломифена может вызвать овуляцию, но способен повысить риск развития нескольких фолликулов и может требовать мониторинга. Он остаётся вариантом, если летрозол недоступен, не подходит или не разрешён.

Метформин в первую очередь воздействует на метаболические проявления и чувствительность к инсулину. У некоторых пациенток с ановуляцией он может улучшать овуляцию и исходы беременности, однако для многих доступны более эффективные препараты для индукции овуляции.

Метформин может рассматриваться с учётом метаболического риска, результатов оценки глюкозы, индекса массы тела, переносимости, предыдущего ответа и стратегии лечения. Желудочно-кишечные побочные эффекты распространены, но часто уменьшаются при постепенном повышении дозы.

Ни один из препаратов не следует принимать бесконечно, не оценивая, достигает ли он намеченной цели.

Лечение PCOS не следует сводить к автоматическому сочетанию «таблетки плюс метформин» независимо от цели пациентки.

Гонадотропины требуют точного подбора низкой дозы

Инъекционные гонадотропины могут применяться для индукции овуляции второй линии, если пероральное лечение не привело к овуляции или беременности.

Яичники с PCOS могут быть очень чувствительными. Небольшое изменение дозы может привести к развитию нескольких фолликулов, повышая риск многоплодной беременности и синдрома гиперстимуляции яичников.

Безопасное лечение требует:

Протоколы с постепенным повышением низкой дозы, когда это уместно
Мониторинг с помощью УЗИ, выполняемый опытным специалистом
Чёткие критерии отмены
Консультирование по поводу многоплодной беременности
Инструкции относительно полового акта или инсеминации при чрезмерном ответе
План перехода на другой метод или отмены только при наличии медицинских показаний

Образование большего числа фолликулов не означает лучший цикл индукции овуляции. Обычно целью является контролируемое развитие одного фолликула.

Качество лечения определяется не только ответом на него, но и сдержанностью в выборе вмешательств.

Хирургическое вмешательство на яичниках — не стандартный способ быстро повысить фертильность

Лапароскопическая операция на яичниках, исторически называемая дриллингом яичников, может рассматриваться у отдельных пациенток с ановуляцией и устойчивостью к пероральной индукции.

У некоторых пациенток это позволяет избежать повторных инъекционных циклов, но связано с анестезиологическими, хирургическими рисками, риском образования спаек и повреждения ткани яичника. Это не лечение для каждого фенотипа PCOS и не должно выполняться только потому, что яичники выглядят поликистозными.

Выбор между гонадотропинами и хирургическим вмешательством зависит от опыта специалистов, стоимости, доступности мониторинга, операционного риска, риска многоплодной беременности, других показаний со стороны органов малого таза и предпочтений пациентки.

Необратная процедура требует более веского показания, чем неудобство, связанное с приёмом лекарств.

IVF эффективно, но не является автоматически лечением первой линии

Когда PCOS вызывает изолированную ановуляцию, IVF может быть предложено после неудачи соответствующего лечения индукции овуляции первой и второй линии.

IVF может рассматриваться раньше при наличии другого показания, например:

Выраженное заболевание маточных труб
Тяжёлый мужской фактор
Поздний репродуктивный возраст
Длительное бесплодие с другими факторами
Необходимость генетического тестирования
Неэффективность менее сложного лечения

Преимущество IVF заключается в большем контроле над оплодотворением, культивированием эмбрионов и количеством переносимых эмбрионов. Плановый перенос одного эмбриона может значительно снизить вероятность многоплодной беременности по сравнению с неконтролируемым зачатием при развитии нескольких фолликулов.

IVF не следует представлять как «самое сильное» лечение, если более простой и безопасный путь остаётся обоснованным. Повторное лечение с низкой сложностью также не должно отнимать время после того, как вероятность его пользы стала ограниченной.

При PCOS меняется планирование безопасности при проведении IVF

У пациенток с PCOS может быть повышенное количество антральных фолликулов и повышенный уровень AMH. Эти признаки могут предсказывать сильный ответ яичников и повышенный риск синдрома гиперстимуляции яичников.

Современные стратегии безопасности могут включать:

Индивидуальный выбор начальной дозы
Стимуляция с антагонистом ГнРГ
Тщательный мониторинг
Триггер агонистом ГнРГ в подходящих циклах
Замораживание всех подходящих эмбрионов при необходимости
Отложить перенос до восстановления яичников и гормонального фона
Перенос одного эмбриона

Не следует стремиться к большому количеству яйцеклеток как к показателю качества. Цель — безопасная, пригодная для использования группа, а не максимально возможный ответ.

Перенос свежих эмбрионов может быть отменён даже при наличии эмбрионов, если риск для матери неприемлем. Последующий перенос замороженного эмбриона не является неудачей лечения; это решение в пользу безопасности.

Высокий уровень AMH при PCOS не означает неограниченную фертильность

AMH может быть повышен, поскольку яичники PCOS содержат много небольших фолликулов. Это может предсказывать сильный ответ на стимуляцию.

Это не означает, что фертильность сохраняется неограниченно долго, что каждый фолликул содержит полноценную яйцеклетку или что возраст больше не имеет значения.

Пациентки с PCOS могут откладывать беременность, поскольку на УЗИ у них выявляется много фолликулов. Возрастные изменения компетентности яйцеклеток всё равно происходят.

AMH должен помогать планировать стимуляцию и выявлять риск определённого ответа. Он не должен создавать ложную уверенность в возможности будущей самостоятельной беременности.

Инозитол и добавки требуют честного консультирования

Продукты с инозитолом и многочисленные добавки рекламируются для PCOS, овуляции, качества яйцеклеток, инсулинорезистентности и контроля веса.

Доказательства влияния на клинические исходы фертильности ограничены или противоречивы, состав продуктов различается, а регулирование пищевых добавок может быть менее строгим, чем регулирование рецептурных лекарств.

Пациенткам следует сообщить:

Какого исхода ожидается достичь с помощью продукта
Насколько убедительны доказательства
Заменяет ли это установленное лечение или применяется вместе с ним
Какая доза и лекарственная форма изучались
Имеют ли значение взаимодействия или стоимость

«Натуральное» не означает доказанное, необходимое или безопасное.

Добавки не должны откладывать эффективную индукцию овуляции или метаболическое лечение.

Психическое здоровье и стигматизация из-за веса влияют на медицинскую помощь

PCOS связано с повышенным риском тревоги, депрессии, недовольства внешностью, нарушений пищевого поведения и снижения качества жизни.

Эти проблемы могут усугубляться лечением бесплодия, заметными симптомами, такими как акне или избыточный рост волос, повторяющимися комментариями по поводу веса и представлением о том, что пациентка сама вызвала это состояние.

При необходимости должна быть доступна психологическая оценка и поддержка. В общении следует избегать предположений об образе жизни, мотивации или соблюдении рекомендаций.

Поддержка не заменяет индукцию овуляции или медицинскую помощь. Она помогает пациентке участвовать в принятии решений, не подвергаясь вреду из-за способа оказания медицинской помощи.

После беременности при PCOS необходим дальнейший план наблюдения

Наступление беременности не прекращает рассмотрение вопросов здоровья, связанных с PCOS.

В зависимости от индивидуального профиля беременность может быть связана с повышенным риском:

Гипергликемия и гестационный диабет
Артериальная гипертензия и преэклампсия
Большая прибавка веса во время беременности
Преждевременные роды
Другие исходы для матери или плода

Оценка уровня глюкозы до зачатия и соответствующий дородовый скрининг важны. После положительного теста следует пересмотреть приём препаратов; метформин не следует автоматически продолжать для предотвращения выкидыша или любого осложнения беременности.

Акушерская команда должна получить сведения о метаболическом состоянии, подробности лечения бесплодия и данные о любых выявленных признаках на ранних сроках беременности.

Преемственность помощи ведёт пациентку от овуляции к заботе о здоровье во время беременности, а не только от отрицательного результата теста к положительному.

PCOS продолжается и после создания семьи

PCOS — пожизненное репродуктивное и метаболическое заболевание. После лечения бесплодия последующее наблюдение всё ещё может включать:

Регулярность цикла и защита эндометрия
Уровень глюкозы и сердечно-сосудистый риск
Симптомы, связанные с андрогенами
Апноэ сна
Психическое здоровье
Контрацепция и планирование будущей беременности
Здоровье в перименопаузе

Лечение, вызвавшее овуляцию, не становится долгосрочным планом ведения PCOS у пациентки.

Медицинская помощь должна вновь перейти от срочного решения репродуктивных задач к устойчивому ведению здоровья.

Иностранным пациентам необходима полная медицинская документация по PCOS.

Перед поездкой для лечения бесплодия полезно иметь следующие медицинские документы:

Анамнез менструаций и овуляции
Анализы на андрогены и другие релевантные эндокринные показатели
Оценка уровня глюкозы
Артериальное давление и текущие препараты
УЗИ и подсчёт антральных фолликулов
AMH в контексте
Предыдущие дозы препаратов для индукции овуляции и реакция на них
Отменённые циклы или гиперстимуляция в анамнезе
Оценка спермы и маточных труб
Результаты предыдущих беременностей

Одного названия препарата недостаточно; важны доза, ответ фолликулов, состояние эндометрия и исход.

Дистанционная консультация до организации поездки может определить, нуждается ли пациентка в индукции овуляции, внутриматочной инсеминации (ВМИ), IVF, оценке метаболического здоровья или комбинированном подходе.

Помимо овуляции

Лечение бесплодия при PCOS успешно, когда оно безопасно восстанавливает или вызывает овуляцию, выявляет другие факторы бесплодия и подготавливает пациентку к беременности и долгосрочному здоровью.

В Jinemed путь лечения является поэтапным, а не автоматическим:

Подтвердите диагноз.
Определите фенотип и завершите оценку фертильности.
Оптимизируйте здоровье до зачатия без стигматизации.
При наличии показаний используйте индукцию овуляции первой линии.
Интенсифицировать лечение, когда это обосновано доказательствами и временем.
Разработайте IVF с учётом профилактики гиперстимуляции и переноса одного эмбриона.
После наступления беременности продолжайте метаболическое и акушерское наблюдение.

Цель состоит не просто в том, чтобы заставить яичник высвободить яйцеклетку.

Это помогает пациентке перейти от постановки диагноза к планированию беременности с помощью лечения, учитывающего состояние в целом, а не только один из его симптомов.

PCOS и фертильность: не только овуляция