Для переноса эмбриона необходим чётко сформулированный вопрос о состоянии матки
Перед переносом эмбриона пациентки часто спрашивают, была ли матка «полностью обследована».
Этот вопрос понятен. Эмбрионы ограничены по количеству и ценны, поэтому потенциально устранимую проблему в полости матки не следует игнорировать.
Однако ни один тест не может подтвердить, что матка примет эмбрион, и ни одна процедура не может гарантировать имплантацию. Нормальная гистероскопия не доказывает, что перенос будет успешным. Неудачный перенос не доказывает, что скрытое поражение было пропущено.
Цель оценки полости матки уже и клинически полезнее: выявить структурные изменения, которые могут повлиять на лечение, сроки переноса, планирование беременности или хирургическую помощь.
В Jinemed решение заключается не в выборе «гистероскопии для всех» или «УЗИ всегда достаточно». Нужно использовать наименее инвазивный надёжный метод, который позволяет ответить на конкретный вопрос, касающийся пациентки, и переходить к гистероскопии, когда прямая визуализация или лечение обоснованы.
Строение и имплантация — не одно и то же
Полость матки — это пространство, в котором имплантируется эмбрион. Полипы, субмукозные миомы, спайки, врождённые аномалии и остаточная ткань могут изменять это пространство.
Однако имплантация также зависит от биологии эмбриона, подготовки эндометрия, гормонального тайминга и факторов, которые нельзя диагностировать, просто осматривая полость матки через гистероскоп.
Это различие предотвращает две распространённые ошибки:
- Предположение, что каждая проблема с имплантацией вызвана состоянием полости матки
- Предположение, что нормальная полость означает нормальность всех остальных факторов имплантации
Оценку матки следует интегрировать в более широкое обследование по поводу бесплодия. Она не должна превращаться в символическую процедуру, выполняемую для создания уверенности, которую медицина не может обеспечить.
Клинический анамнез определяет, насколько тщательно следует проводить обследование
Необходимость оценки полости матки зависит от анамнеза пациентки.
К значимым факторам могут относиться:
- Аномальное, обильное или нерегулярное маточное кровотечение
- Кровотечение между менструациями
- Бесплодие без недавней оценки полости матки
- Повторная потеря беременности
- Предыдущее инструментальное вмешательство или операция на матке
- Кесарево сечение или сохранившаяся ткань беременности
- Инфекция матки
- Уменьшение или отсутствие менструальных выделений после процедуры на матке
- Подозрение на полип, миому, спайку или аномалию по данным визуализации
- Затруднённый перенос эмбриона
- Несколько неудачных переносов в клинически значимом контексте
- Аномальный вид эндометрия во время лечения
Отсутствие симптомов не исключает находку в полости матки. В то же время пациентка без симптомов, у которой недавно была выполнена качественная визуализация с нормальным результатом, может не получить пользы от повторения каждого доступного теста.
Этот вопрос следует рассмотреть индивидуально до назначения процедуры.
Трансвагинальное УЗИ обычно является отправной точкой
Трансвагинальное УЗИ предоставляет информацию о матке, толщине и структуре эндометрия, яичниках, миомах, признаках аденомиоза и некоторых образованиях полости матки.
К преимуществам относятся доступность, отсутствие излучения и возможность одновременно оценить матку и яичники. Трёхмерное ультразвуковое исследование может дополнить обследование корональными срезами, особенно полезными при оценке формы матки или возможной врождённой аномалии.
Ультразвуковое исследование также имеет ограничения. Небольшой полип бывает трудно отличить от складки эндометрия. Спаечный процесс может быть малозаметным. Точность исследования зависит от времени его проведения в течение менструального цикла, качества изображения и опыта специалиста.
Заключение «матка без особенностей» менее информативно, чем описание эндометрия, контура полости, миометрия и любого очагового поражения
УЗИ — это не просто этап скрининга, который автоматически следует заменять гистероскопией. У многих пациенток оно предоставляет достаточно информации для продолжения.
Сонография с введением физиологического раствора очерчивает полость матки
Сонография с введением физиологического раствора, также называемая соногистерографией, использует небольшое количество стерильной жидкости, вводимой через шейку матки во время УЗИ. Жидкость разделяет стенки полости и может облегчить визуализацию очаговых образований.
Это может помочь выявить:
- Полипы эндометрия
- Подслизистые миомы
- Внутриматочные спайки
- Неровный контур полости матки
- Некоторые врождённые изменения матки
Сонография с введением физиологического раствора менее инвазивна, чем оперативная гистероскопия, и может предоставить полезную схему полости перед лечением. Она не позволяет удалить ткань или провести патоморфологическую диагностику во время той же процедуры.
Следует учитывать сроки, исключение беременности, риск инфекции, доступ через шейку матки и комфорт пациентки. Если результат явно отклоняется от нормы, гистероскопию затем можно запланировать как лечебную, а не исключительно диагностическую процедуру.
Использование визуализации на первом этапе может сократить число ненужных процедур и одновременно помочь хирургу подготовиться к тем, которые необходимы.
Гистеросальпингография отвечает на другой вопрос
Гистеросальпингография, или HSG, использует контрастное вещество и рентгеновскую визуализацию для оценки полости матки и прохождения контраста через маточные трубы.
Исследование может выявить возможный дефект наполнения или аномалию матки, но это не самый точный метод характеристики каждого внутриполостного образования. Оно также не позволяет надёжно отличить перегородчатую матку от двурогой, поскольку внешний контур матки показан недостаточно.
Описание ГСГ как «аномальная полость» часто требует уточнения с помощью трёхмерного УЗИ, сонографии с физиологическим раствором, МРТ в отдельных случаях или гистероскопии.
У пациенток, которые сразу переходят к IVF, проходимость маточных труб не всегда является главным вопросом, хотя гидросальпинкс и другие изменения маточных труб по-прежнему могут влиять на лечение.
Не следует требовать от теста ответа на вопрос, для решения которого он не был предназначен.
Гистероскопия обеспечивает прямую визуализацию
При гистероскопии тонкая камера проводится через шейку матки для непосредственного осмотра её полости. Диагностическая гистероскопия оценивает полость. Оперативная гистероскопия позволяет проводить лечение с помощью инструментов, введённых через гистероскоп.
Она может использоваться для диагностики или лечения:
- Полипы эндометрия
- Подслизистые миомы
- Внутриматочные спайки
- Маточные перегородки
- Остаточная ткань
- Некоторые другие очаговые изменения
Процедуру можно выполнить в кабинете или операционной — в зависимости от предполагаемого лечения, инструментов, особенностей шейки матки, обезболивания и предпочтений пациентки.
Прямой осмотр является существенным преимуществом, однако гистероскопия остаётся медицинской процедурой. Возможны дискомфорт, кровотечение, инфекция, повреждение шейки матки, перфорация матки, осложнения, связанные с жидкостью, и образование спаек; риск зависит от выполняемой операции.
Возможность увидеть полость матки не делает процедуру без клинических показаний безвредной или полезной.
Проведение плановой гистероскопии перед каждым циклом IVF не основано на доказательствах
Некоторым пациенткам гистероскопию предлагают как стандартный этап перед любым переносом эмбриона, даже если недавняя качественная визуализация не выявила отклонений и отсутствуют симптомы или значимые факторы риска.
Доказательства не подтверждают проведение рутинной гистероскопии как универсального способа повысить частоту живорождений.
Гистероскопия может быть обоснованной, если:
- Визуализация указывает на образование или аномалию
- Полость матки обследована недостаточно
- Кровотечение или изменения менструаций вызывают подозрение
- Предыдущая операция на матке или инструментарное вмешательство, связанное с беременностью, повышает риск образования спаек
- Анатомические особенности затрудняли перенос
- Клинически значимая последовательность неудачных переносов служит основанием для повторной оценки
- Ожидается непосредственное лечение
После неудачного лечения порог для проведения процедуры может измениться, однако процедура всё равно должна отвечать на чётко определённый вопрос. «Возможно, она что-то обнаружит» — не то же самое, что показать, будто каждая обнаруженная находка требует лечения или что лечение улучшает показатель живорождения.
Центр, работающий на основе доказательств, должен быть способен объяснить, почему гистероскопия рекомендуется именно сейчас.
Полипы эндометрия требуют контекста
Полипы эндометрия — это локальные разрастания ткани эндометрия. Они могут быть связаны с нерегулярными кровотечениями, бесплодием или отсутствием симптомов.
УЗИ или сонография с физиологическим раствором могут указать на наличие полипа; гистероскопия может подтвердить его расположение и позволить удалить его. Согласно клинической практике ткань обычно направляют на патологоанатомическое исследование.
Репродуктивное значение полипа зависит от таких факторов, как:
- Размер и расположение
- Сохраняется ли оно
- Симптомы
- Возраст и факторы риска
- Планируется ли естественное зачатие, внутриматочная инсеминация или перенос эмбриона
- Доступные эмбрионы и сроки лечения
- Диагностическая определённость
Полипэктомию можно рассматривать до лечения бесплодия, если предполагается, что достоверно выявленный полип внутри полости матки будет мешать запланированной тактике. Однако доказательства неодинаково убедительны для полипов любого размера и для каждого вида вспомогательной репродукции.
Небольшое предположительно выявленное на одном исследовании образование не должно автоматически приводить к отмене лечения без подтверждения. Явное очаговое образование не следует игнорировать только потому, что оно протекает бессимптомно.
Выбор сроков удаления полипа в рамках IVF требует определённой последовательности
Полип, обнаруженный до стимуляции яичников, может быть удалён в первую очередь, если допустима отсрочка и перенос планируется в ближайшее время.
Полип, обнаруженный во время стимуляции или после создания эмбрионов, может привести к другой последовательности действий:
- Полностью завершить извлечение яйцеклеток, когда это медицински обосновано.
- Заморозить эмбрионы.
- Подтвердить и лечить поражение полости матки.
- Обеспечьте адекватное восстановление.
- Перейти к переносу замороженного эмбриона.
Это может сохранить репродуктивное время и не допустить переноса в полость, требующую лечения.
Решение зависит от поражения, симптомов, возраста, овариального резерва, стадии цикла и того, планировался ли свежий перенос. Отмена должна быть клиническим решением, а не автоматическим правилом программного обеспечения.
Внутриматочные спайки могут уменьшать функциональное пространство полости матки
Внутриматочные спайки — это тяжи рубцовой ткани, частично или значительно соединяющие стенки матки. Тяжёлое симптоматическое заболевание часто называют синдромом Ашермана.
Риск может увеличиваться после:
- Выскабливание или другая эвакуация содержимого матки, особенно после беременности
- Оставшаяся плацентарная ткань или ткань беременности
- Послеродовые процедуры
- Инфекция, затрагивающая матку
- Миомэктомия с вовлечением полости матки
- Операция по поводу перегородки или другое гистероскопическое лечение
- Повторные внутриматочные вмешательства
Возможные признаки включают менее обильные менструации, отсутствие менструаций, циклическую боль при уменьшении объёма выделений, бесплодие, повторные потери беременности или патологические данные визуализации. У некоторых пациенток явных симптомов нет.
Сонография с физиологическим раствором может выявить признаки спаек, но гистероскопия обеспечивает непосредственную оценку и позволяет провести лечение.
Спаечный процесс — это не просто «рубцовая ткань, удалённая за один визит». Его тяжесть, расположение, сохранившийся эндометрий, риск рецидива и влияние на беременность значительно различаются.
Адгезиолизис требует плана профилактики рецидива и восстановления
Гистероскопический адгезиолизис направлен на восстановление полости путём рассечения рубцовой ткани под непосредственным визуальным контролем. При тяжёлых случаях могут потребоваться опыт специалиста, визуальная навигация или поэтапные процедуры.
После лечения врачи могут рассмотреть гормональную поддержку, механические барьеры, противоспаечные средства или контрольный осмотр у отобранных пациенток. Доказательства эффективности конкретных методов различаются, и ни один послеоперационный протокол не подходит для каждого случая.
В плане последующего наблюдения следует указать:
- Как будет оцениваться восстановление полости матки
- Нужны ли дополнительные исследования — гистероскопия или визуализирующее исследование
- Как меняются менструации после лечения
- Когда можно возобновить лечение бесплодия
- Каков ожидаемый риск рецидива
- Потребует ли беременность дополнительного акушерского наблюдения
Цель состоит не только в разделении видимых спаек. Необходимо определить, восстановлены ли функциональная полость и поверхность эндометрия в достаточной степени для следующего репродуктивного этапа.
Даже после технически успешной операции при тяжёлых спайках прогноз может оставаться осторожным. Консультирование должно быть честным и индивидуализированным.
Перегородку матки необходимо правильно диагностировать до её рассечения
Перегородка матки — это врождённая перегородка, простирающаяся от верхней части полости матки на различное расстояние. Она отличается от двурогой матки, при которой также разделён внешний контур дна матки.
Это различие существенно, поскольку гистероскопия показывает внутреннюю поверхность матки, но не полный внешний контур. Одна только гистероскопия не всегда позволяет отличить эти аномалии.
Трёхмерное трансвагинальное ультразвуковое исследование, с введением физиологического раствора или без него, рекомендуется как первичный неинвазивный метод оценки формы матки. МРТ или консультация специалиста могут быть полезны, если анатомия остаётся неопределённой.
Дугообразный контур обычно считают вариантом нормы, а не перегородкой, требующей операции.
Системы классификации используют измерения и углы, но пограничные анатомические особенности не следует считать определёнными лишь потому, что программа присвоила им определённую категорию.
Диагноз следует установить до предложения гистероскопического рассечения.
Рассечение перегородки при бесплодии — совместное решение
Гистероскопическое рассечение перегородки разделяет ткань перегородки, создавая более единую полость. Разрез на животе не требуется.
Доказательства различаются в зависимости от репродуктивного анамнеза пациентки.
Пациенткам с повторными выкидышами рассечение перегородки может быть предложено в рамках совместного принятия решения, поскольку имеющиеся данные указывают на возможное снижение риска потери беременности и улучшение некоторых акушерских исходов.
При бесплодии или IVF без повторных потерь беременности связь между перегородкой и бесплодием менее определённа. Операция является разумным вариантом для отдельных пациенток, однако имеющиеся данные не доказывают, что она повышает частоту живорождений в каждом случае.
Консультирование должно включать:
- Диагностическая определённость
- Анамнез беременностей и их потерь
- Другие факторы бесплодия
- Ограничения доказательств
- Хирургические риски
- Вероятность того, что операция не повысит частоту живорождений
- Ожидаемое заживление и сроки переноса
Один лишь размер или форма перегородки не позволяют надёжно предсказать репродуктивный вред.
Совместное принятие решений означает, что неопределённость является частью информированного согласия, а не скрывается от пациента.
После лечения перегородки следует избегать автоматического назначения дополнительных процедур
После рассечения перегородки полость со временем заживает. Лечение бесплодия часто можно возобновить после ограниченного периода восстановления, с учётом операционных находок и клинических рекомендаций.
Рутинное применение эстрогена, внутриматочных баллонов или внутриматочных устройств для профилактики спаек после операции по поводу перегородки не подтверждено убедительными доказательствами для каждой пациентки. Контрольная визуализация или гистероскопия могут рассматриваться после обширной операции, при появлении симптомов или если хирургу необходимо подтвердить заживление.
Небольшой остаточный участок перегородки не требует повторной операции автоматически.
Послеоперационный план должен быть соразмерен процедуре, а не строиться на наборе привычных дополнительных мероприятий.
Гистероскопия не может определить каждую проблему эндометрия по внешнему виду
Гистероскопия может выявить полипы, спайки, миомы, аномальную васкуляризацию, изменения, напоминающие воспаление, или неровную ткань. Не каждый диагноз, требующий микроскопического исследования, можно установить только по визуальной картине.
При подозрении на хронический эндометрит или другое состояние на уровне тканей может потребоваться прицельная биопсия или биопсия эндометрия и соответствующее патоморфологическое исследование. И наоборот, визуально «красная» или «воспалённая» полость не является автоматическим основанием для назначения антибиотиков.
Рутинную биопсию, исследование микробиома, иммунологическое тестирование или тестирование рецептивности не следует добавлять только потому, что была проведена гистероскопия. Каждый тест требует собственного показания и доказательной базы.
Оценка структуры и тестирование функции эндометрия связаны между собой, но не взаимозаменяемы.
Время проведения гистероскопии имеет значение
Диагностическую гистероскопию часто назначают, когда эндометрий относительно тонкий и беременность исключена. Выбор времени может улучшить визуализацию и снизить вероятность нарушения течения ранней беременности.
Точный план зависит от регулярности менструального цикла, гормонального лечения, предполагаемой процедуры, риска инфекции и требований к анестезии или хирургическому вмешательству.
Пациенткам следует предоставить инструкции относительно:
- Сроки цикла и контрацепция либо предотвращение беременности, если это требуется
- Лекарство
- Обезболивание или анестезия
- Ограничения на приём пищи и жидкости, если планируется седация
- Ожидаемые кровянистые выделения и спазмы
- Симптомы, требующие срочного обследования
- Когда можно возобновить половые контакты, плавание, поездки или лечение
- Когда будут доступны результаты патологоанатомического исследования
Процедура в кабинете может обеспечить быстрое восстановление, но слово «кабинетная» не означает, что информированное согласие и планирование безопасности необязательны.
Нормальная полость не требует повторного подтверждения
После адекватной оценки полости матки, если не появились новые симптомы, процедуры или факторы риска, повторение гистероскопии перед каждым переносом вряд ли обеспечит более качественную медицинскую помощь.
Повторная оценка может стать целесообразной, когда:
- Прошло значительное время, и клинические обстоятельства изменились
- Возникает новое кровотечение или изменение менструаций
- Происходит процедура, связанная с беременностью, или операция на матке
- Данные визуализации становятся аномальными
- Предыдущее лечение было неполным
- Значимая картина неудач изменяет предварительную вероятность патологии
Интервал не следует определять по универсальной дате истечения срока, напечатанной на упаковке.
Хорошая медицина избегает и пренебрежения, и ритуального повторения процедур.
Готовность к переносу — это решение, а не балл
Решение о проведении переноса эмбриона может учитывать строение полости матки, развитие эндометрия, сроки приёма лекарств, наличие эмбриона, общее состояние здоровья и согласие пациентки.
Ни один отдельный показатель «пригодности» матки, пороговое значение допплерографии, результат биопсии или находка при гистероскопии сам по себе не может подтвердить имплантацию.
Практическое решение о готовности к переносу предполагает следующие вопросы:
- Была ли полость матки адекватно обследована у этой пациентки?
- Есть ли образование, которое, вероятно, изменит исход переноса или безопасность беременности?
- При наличии выявленной патологии обосновано ли лечение доказательствами и завершено ли оно?
- Достаточно ли зажила полость после вмешательства?
- Готовы ли другие клинические и эмбриологические условия?
- Понимает ли пациентка сохраняющуюся неопределённость?
«Стоп» должен означать, что определённая значимая проблема требует внимания, а не то, что непроверенный показатель не достиг произвольного порога.
Международным пациенткам нужны изображения, а не только заключение
Перед поездкой для переноса эмбриона или гистероскопии международную пациентку могут попросить предоставить:
- Недавние протоколы трансвагинального или трёхмерного ультразвукового исследования
- Исходные изображения УЗИ или МРТ, если возможно
- Заключения сонографии с физиологическим раствором или ГСГ
- Предыдущие видеозаписи и изображения гистероскопии, а также протоколы операций
- Результаты гистологического исследования
- Анамнез менструаций и кровотечений
- Подробности процедур на матке, связанных с беременностью
- Предыдущие записи о переносе эмбрионов
Дистанционная оценка может определить, достаточно ли имеющегося обследования, следует ли повторить визуализацию или вероятнее всего гистероскопия будет диагностической либо лечебной.
Координатор может упорядочить медицинские документы. Решение должно оставаться клиническим.
Пациенткам не следует ехать, рассчитывая только на плановый перенос эмбриона, а затем обнаруживать, что известное поражение полости матки сначала требует лечения. В равной степени их не следует заставлять ехать для проведения инвазивной процедуры, которую недавние надёжные данные визуализации не обосновывают.
Пять вопросов перед гистероскопией
В Jinemed обоснованность показания можно проверить с помощью пяти вопросов:
- Какая конкретная проблема полости матки предполагается?
- Дал ли менее инвазивный тест уже надёжный ответ на этот вопрос?
- Будет ли гистероскопия диагностической, лечебной или и диагностической, и лечебной?
- Изменит ли результат сроки переноса эмбриона или другую часть лечения?
- Какое восстановление или последующее наблюдение требуется до возобновления лечения?
Если на эти вопросы нельзя ответить, процедура может быть обычной, но не необходимой.
Если на эти вопросы можно чётко ответить, гистероскопия может быть одним из наиболее точных инструментов репродуктивной хирургии.
Гистероскопия перед переносом эмбриона на основе доказательств
Полость матки заслуживает тщательной оценки до переноса ценного эмбриона. Тщательная оценка не означает максимальное обследование.
Полипы, спайки, субмукозные миомы, перегородки и задержавшиеся ткани могут потребовать непосредственного лечения. Трёхмерное УЗИ и сонография с физиологическим раствором могут определить проблему без операции. Затем гистероскопия может подтвердить находку и провести лечение под непосредственным визуальным контролем.
В клинике Jinemed доказательная гистероскопия означает проведение процедуры по причине, которую можно сформулировать, документировать и связать со следующим решением.
Это также означает понимание того, когда её не следует выполнять.
Цель состоит не в том, чтобы каждая полость матки выглядела идеально на изображении. Она заключается в выявлении клинически значимой патологии, соразмерном её лечении и переходе к переносу эмбриона без ненужных вмешательств и неопределённости, которых можно избежать.