Bir Sonuç Tekrarlanmadan Önce Gözden Geçirilmelidir
Bir IVF döngüsü devam eden gebeliğe yol açmadığında, ilk soru genellikle hemen sorulur: “Neden başarısız oldu?”
Bazen kayıtlar net bir sorun ortaya koyar. Çoğu zaman koymaz.
IVF, her biri belirsizlik içeren biyolojik ve klinik aşamalardan oluşan bir dizidir. Yumurtalıklar beklenenden farklı yanıt verebilir. Yumurtalar toplanabilir ancak olgunlaşmamış olabilir. Döllenme gerçekleşmeyebilir. Embriyolar gelişmeyi durdurabilir. Transfer teknik açıdan kolay olabilir, ancak implantasyon gerçekleşmeyebilir. Gebelik testi pozitifleşip sonra düşebilir.
Bunlar aynı sonuçlar değildir ve tek bir belirsiz etiket altında toplanmamalıdır.
Jinemed’de döngü sonrası değerlendirmenin amacı, hayal kırıklığından sonra kesinlik icat etmek değildir. Amaç, ne olduğunu yeniden yapılandırmak, gelecekteki bakımı değiştirebilecek bilgileri belirlemek ve hastanın sonraki adımın tekrarlamak, değiştirmek, araştırmak, ara vermek veya durmak olup olmadığına karar vermesine yardımcı olmaktır.
Başarısız bir döngü otomatik olarak tekrarlanmamalıdır. Önce, kanıtların izin verdiği ölçüde anlaşılmalıdır.
“Başarısız IVF” Farklı Anlamlara Gelebilir
Bir döngünün sona erdiği aşama, hangi soruların ilgili olduğunu belirler.
Bir döngü şunları içermiş olabilir:
- Yetersiz veya aşırı yumurtalık yanıtı nedeniyle yumurta toplama öncesinde iptal
- Oosit elde edilmeden gerçekleştirilen yumurta toplama işlemi
- Olgunluk düzeyi düşük olarak toplanan yumurtalar
- Döllenmenin tamamen başarısız olması veya beklenmedik ölçüde düşük döllenme
- Transferden veya dondurmadan önce gelişimi duran embriyolar
- Pozitif gebelik testi olmadan transfer
- Biyokimyasal gebelik
- Ultrasonla doğrulanan bir gebeliğin ardından kayıp
- Yeri bilinmeyen gebelik veya dış gebelik
Her sonuç farklı bir klinik yol oluşturur.
Örneğin, transferden sonra negatif gebelik testi, tamamen döllenme gerçekleşmemesiyle aynı sorun değildir. Doğrulanmış bir gebelikten sonra düşük yaşanması, implantasyonun hiç gerçekleşmediğinin kanıtı değildir. Yetersiz yumurtalık yanıtı yalnızca embriyo transferine bakılarak değerlendirilemez.
Doğru dil, incelemenin tek bir evrensel “implantasyon sorunu” arayışına dönüşmesini önler.
Değerlendirme Doğru Zamanda Yapılmalıdır
Hastalar zamanında bilgi almayı hak eder; ancak negatif sonuçtan sonraki ilk görüşme, başka bir döngü hakkında kapsamlı bir karar vermek için en uygun an olmayabilir.
Acil öncelikler arasında ilacı durdurmak veya ayarlamak, daha fazla kan testi gerekip gerekmediğini doğrulamak, kanama veya ağrıyı yönetmek ve acil belirtiler hakkında talimat vermek bulunabilir. Gebelik kaybı meydana geldiyse, gelecekteki tedavi planlaması öncelik kazanmadan önce tıbbi takip tamamlanmalıdır.
Yapılandırılmış bir inceleme şu durumlarda planlanabilir:
- Nihai embriyoloji ve laboratuvar kayıtları mevcut
- Tıbbi sonuç klinik olarak tamamlanmıştır
- Ekip döngüyü kendi içinde inceledi
- Hastanın sorularını oluşturmak için zamanı oldu
- Satış baskısı olmadan anlamlı bir görüşme yapılabilir
İyileşme süresi boşa geçen zaman değildir. Hastanın bilgi verilmeden beklemeye zorlanması da gerekmez.
Denge, hemen klinik yönlendirme sağlamak ve ardından döngünün tamamı incelenebildiğinde kapsamlı bir değerlendirme yapmaktır.
Açıklamadan Önce Döngü Kaydını Oluşturun
Güvenilir bir değerlendirme, izlenimlerle değil verilerle başlar.
Kayıt, tedavinin ilgili aşamalarını bir araya getirmelidir:
- Başlangıç yumurtalık rezervi ve ultrason bulguları
- Stimülasyon protokolü ve ilaç dozları
- Foliküler gelişim ve hormon takibi
- Tetikleme ilacı, dozu ve zamanlaması
- Yumurta toplama bulguları
- Toplanan yumurta sayısı ve olgun yumurta sayısı
- Semen değerlendirmesi ve sperm hazırlığı
- Döllenme yöntemi ve sonuçları
- Güne göre embriyo gelişimi
- Embriyo derecelendirmesi ve kültür kararlarının nedenleri
- Uygun olduğu durumlarda kriyoprezervasyon, biyopsi veya genetik test sonuçları
- Endometriyal hazırlık ve kalınlık
- Transfer tarihi, embriyo aşaması, sayı ve teknik gözlemler
- Luteal destek planı ve ilaçlara uyum
- Gebelik testi ve sonraki sonuçlar
- Herhangi bir komplikasyon veya protokol sapması
Amaç hastayı sayılarla bunaltmak değildir. Amaç, açıklamanın genel bir teoriden ziyade gerçek döngüyü yansıtmasını sağlamaktır.
Veriler eksik olduğunda bu eksiklik belirtilmelidir. Eksik bir kayıt üzerine güvenilir bir sonuç kurulamaz.
Yumurtalık Yanıtıyla Başlayın
Değerlendirme, beklenen ve gözlemlenen yumurtalık yanıtını karşılaştırmalıdır.
Sorular şunları içerebilir:
- Hasta beklenen aralıkta yanıt verdi mi?
- Folikül gelişimi koordineli mi yoksa düzensiz miydi?
- İlaç tedavisinde önemli bir ayarlama yapılması gerekti mi?
- Döngü güvenlik nedeniyle mi veya yetersiz yanıt nedeniyle mi iptal edildi?
- Tetikleyici uygun şekilde seçildi ve zamanlandı mı?
- Yumurta sayısı gözlemlenen foliküllerle uyumlu muydu?
- Toplanan yumurtaların çoğu olgun muydu?
Yaş, yumurtalık rezervi, tanı, önceki tedaviye yanıt, ilaç maruziyeti ve normal biyolojik çeşitliliğin tümü sonucu etkiler.
Umut edilenden daha az sayıda yumurta elde edilmesi, protokolün yanlış olduğunu otomatik olarak kanıtlamaz. İlaç dozunun agresif biçimde artırılması, toplanabilir daha fazla folikül oluşturmayabilir. Buna karşılık, önceki bir yanıt sonraki planın ayarlanması için yararlı bilgiler sağlayabilir.
Uygun soru yalnızca “Daha fazla ilacı nasıl kullanabiliriz?” değildir. Soru, “Bu yanıt bize farklı bir stratejinin olası yararı ve sınırları hakkında ne öğretti?” olmalıdır.
Yumurta Sayısını Yumurta Yetkinliğinden Ayırın
Yumurta toplama işlemi birkaç farklı ölçüm ortaya koyar: görülen foliküller, elde edilen yumurtalar, olgun yumurtalar, fertilize olan yumurtalar ve gelişen embriyolar.
Bu sayılar birbirinin yerine kullanılabilecek sayılar olarak değerlendirilmemelidir.
Bazı foliküllerden yumurta elde edilmeyebilir. Toplanan bazı yumurtalar olgunlaşmamış olabilir. Bazı olgun yumurtalar fertilize olmayabilir. Bazı fertilize yumurtalar gelişimini sürdüremeyebilir. Aşamalar arasındaki azalma insan üremesinin bir parçasıdır; ancak olağandışı bir örüntü daha yakından incelemeyi haklı kılabilir.
Yumurtanın gelişimsel kapasitesi yalnızca görünüşle belirlenemediği ve tek bir laboratuvar adımı değiştirilerek geri kazandırılamadığı için yaşa bağlı biyoloji özellikle önemlidir. Bu durum, hastayı yaşına indirgemeden dürüstçe açıklanmalıdır.
Olgunluk beklenmedik şekilde düşük olduğunda ekip folikül boyutlarını, tetikleyici seçimini ve zamanlamasını, toplama zamanlamasını ve ilgili klinik etkenleri gözden geçirebilir. Sonuç, o döngüden elde edilen kanıtlarla orantılı olmalıdır.
Döllenme Sonuçlarının Bağlama İhtiyacı Vardır
Fertilizasyon incelemesi, toplanan toplam yumurta sayısıyla değil, mevcut olgun yumurta sayısıyla başlar.
Ekip şunları değerlendirebilir:
- Kullanılan yöntemin konvansiyonel IVF mi yoksa ICSI mi olduğu
- O günkü semen bulguları
- Normal olarak fertilize olan olgun yumurtaların sayısı ve oranı
- Fertilizasyonun gerçekleşmemesi, düşük olması veya beklenen aralıkta bulunması
- Anormal döllenme gözlenip gözlenmediği
- Önceki döngülerin aynı örüntüyü gösterip göstermediği
Konvansiyonel IVF sonrasında fertilizasyonun tamamen başarısız olması, gelecekteki bir döngüde inseminasyon yönteminin tartışılmasını önemli ölçüde değiştirebilir. Diğer durumlarda, tekniği değiştirmek sınırlayıcı etkeni ele almayabilir.
Erkek faktörü değerlendirmesi de klinik temellere dayanmalıdır. Yeni bir test, yalnızca sonucunun tedavi yönetimini değiştirme ihtimali makulse yararlıdır. Başarısızlık, mevcut her sperm testini veya işlemini istemek için otomatik bir nedene dönüşmemelidir.
Embriyo Gelişimi Tek Bir Derece Değil, Bir Örüntüdür
Embriyo derecelendirmesi, belirli zamanlardaki görünür gelişimi tanımlar. Gelişim potansiyelini etkileyebilecek her kromozomal, genetik veya metabolik etkeni belirlemez.
Döngü sonrası bir laboratuvar incelemesinde şu konular değerlendirilebilir:
- Normal şekilde döllenmiş yumurtaların sayısı
- Bölünme örüntüsü ve gelişim hızı
- Fragmantasyon veya diğer morfolojik gözlemler
- Embriyoların yavaşladığı veya gelişimin durduğu aşama
- Blastokistlerin oluşup oluşmadığı
- Embriyoların dondurulduğu veya transfer edildiği gün ve embriyoların kalitesi
- Örüntünün embriyolar arasında ortak olup olmadığı veya tek bir embriyoyla sınırlı kalıp kalmadığı
- Laboratuvar gözlemlerinin doğrulanmış uygulamayla karşılaştırıldığında olağandışı olup olmadığı
Tek bir düşük kaliteli embriyo laboratuvar sorununu kanıtlamaz. Gelişimi duran tek bir embriyo, belirli bir ebeveyn nedenini ortaya koymaz. Birkaç embriyo veya döngü boyunca tutarlı bir örüntü, tek bir gözlemden daha fazla bilgi taşıyabilir.
Embriyoloji ekibi gözlemlenen bulguları, bunların neyi düşündürebileceğini ve neyi kanıtlayamayacağını açıklamalıdır.
Transferi Varsayılan Açıklama Haline Getirmeden Değerlendirin
Morfolojik olarak uygun bir embriyo transfer edilmiş ancak gebelik testi negatif çıkmışsa, dikkat sıklıkla hemen uterusa veya transfer işlemine yönelir.
Değerlendirme öncelikle pratik ayrıntıları doğrulamalıdır:
- Endometriyal hazırlık planlandığı gibi tamamlandı mı?
- Progesteronun zamanlaması ve protokole uyum uygun muydu?
- Klinik olarak gerekli olduğunda endometriyal kavite yakın zamanda değerlendirildi mi?
- Transfer teknik açıdan kolay mıydı, yoksa zor muydu?
- Embriyo kimliği ve aşaması doğru şekilde belgelendi mi?
- Sıvı, kanama veya anatomik güçlük gibi ilgili bulgular var mıydı?
Teknik açıdan komplikasyonsuz transferlerin çoğu, implantasyonun neden gerçekleşmediğini ortaya koymaz.
Bir embriyo uygun görünebilir ve yine de devamlı implantasyon için biyolojik kapasiteden yoksun olabilir. Bu, tek bir başarısız transferin otomatik olarak tekrarlayan implantasyon başarısızlığı olarak adlandırılmaması gereken nedenlerden biridir.
Tek Bir Başarısız Transfer, Tekrarlayan İmplantasyon Başarısızlığı Değildir
Tekrarlayan implantasyon başarısızlığı terimi tutarsız biçimde kullanılmıştır. Modern öneriler, başarısız transferlerin öneminin giderek daha fazla yaşa, embriyo aşamasına, embriyo test durumuna, transfer edilen embriyo sayısına ve bireysel implantasyon olasılığına bağlı olduğunu kabul etmektedir.
Her hastanın önceden belirlenmiş az sayıda transferden sonra kapsamlı bir “implantasyon paneline” ihtiyaç duyduğunu belirleyen sorumlu ve evrensel bir kural yoktur.
Bir başarısız transferden sonra, yeni bir endişe ortaya çıkmamışsa ve mevcut başka embriyolar varsa, iyi yürütülmüş bir tedavinin tekrarlanması makul olabilir. Birkaç transferden sonra, özellikle tahmini implantasyon fırsatı kayda değer düzeye ulaşmışsa, daha odaklı bir yeniden değerlendirme uygun olabilir.
İnceleme eşiği kişiye göre belirlenmelidir. Klinik örüntü anlamlı bir tanımı karşılamadan, bu etiket bir test paketini gerekçelendirmek için kullanılmamalıdır.
Rahim Bir Nedenden Ötürü Yeniden Değerlendirilmelidir
Görüntüleme güncel değilse, belirtiler değişmişse, endometrium sürekli olarak ince olmuşsa, transfer zor olmuşsa veya polip, kaviteyi etkileyen miyom, yapışıklık, hidrosalpinks, adenomyozis ya da başka bir ilgili durumdan şüphelenmek için neden varsa rahim değerlendirmesi uygun olabilir.
Yeniden değerlendirmenin yöntemi soruyla uyumlu olmalıdır. Ultrason, salin infüzyon sonografisi, manyetik rezonans görüntüleme, histeroskopi veya başka bir değerlendirme her hastada rutin olarak yapılmak zorunda değildir.
Test, tanımlanmış bir soruyu yanıtlamalıdır:
- Hangi bulguyu arıyoruz?
- Bu hastada bunun olasılığı nedir?
- Bunu bulmak tedaviyi değiştirir mi?
- Testin riskleri ve yükleri nelerdir?
Önceki döngünün duygusal açıdan zor olması, invaziv bir işlemi otomatik olarak daha bilgilendirici yapmaz.
Genetik, Riski Açıklayabilir; Tek Bir Döngüyü Açıklamayabilir
Embriyo kromozom anormallikleri, embriyoların yerleşememesinin veya gebeliklerin devam etmemesinin önemli biyolojik nedenlerindendir ve bunların sıklığı yumurta yaşı tarafından güçlü biçimde etkilenir.
Bununla birlikte, implantasyon öncesi genetik testin bulunmaması, her başarısız döngünün otomatik olarak PGT-A’ya yönelmesi gerektiği anlamına gelmez. PGT-A yumurta kalitesini iyileştirmez veya normal embriyolar oluşturmaz ve her hasta grubu için canlı doğumu iyileştirdiği gösterilmemiştir.
Görüşmede yaş, blastokist sayısı, önceki kayıplar, önceki transfer öyküsü, ailevi veya kromozomal bulgular, biyopsiye uygun hiçbir embriyo bulunmama olasılığı ve testin genel tedavi yoluna etkisi ele alınmalıdır.
Ebeveynlerin kromozom testi veya hedefli genetik danışmanlık, tekrarlayan belirli örüntülerde ilgili olabilir. Klinik bir endikasyon olmadan yapılan kapsamlı testler, daha iyi bir karar sağlamadan maliyet ve belirsizlik yaratabilir.
Genetik, danışmanlığı daha kesin hâle getirebilir. Sınırlı kanıtlardan kesin bir açıklama üretmek için kullanılmamalıdır.
Görünmez Bir Suçlu Aramaktan Kaçının
Başarısız bir döngüden sonra hastalar genellikle davranışlarının her ayrıntısını inceler: transferden sonra yürümek, çalışmak, seyahat etmek, belirli bir yiyeceği yemek, stresli hissetmek, birkaç saatlik uykuyu kaçırmak veya zor bir gün geçirmek.
Olağan faaliyetler, başarısız bir IVF döngüsü için nadiren güvenilir bir açıklamadır.
Yaşam tarzı ve tıbbi sağlık, kanıtların bir ilişkiyi desteklediği veya değişikliğin güvenliği artırabileceği durumlarda önemini korur. Sigara kullanımı, kontrolsüz tıbbi durumlar, ilaçlara uyum ve tanımlanmış diğer etkenler görüşülmeyi gerektirebilir. Ancak bu, hastayı normal yaşamı nedeniyle suçlamaktan farklıdır.
Değerlendirme, mitleri doğrudan düzeltmelidir. Duygusal sıkıntı destek gerektirir; hastanın sonuca neden olduğunun kanıtı olarak sunulmamalıdır.
Yalnızca İncelemenin Desteklediği Değişiklikleri Yapın
Yeni bir döngünün gerçekten kişiselleştirilmiş olması için görünüşte çarpıcı biçimde farklı olması gerekmez.
Makul seçenekler şunları içerebilir:
- Döngü iyi yürütüldüğü ve sonuç biyolojik olarak hâlâ makul olduğu için aynı temel yaklaşımı tekrarlama
- Gözlenen yanıta göre stimülasyonu ayarlama
- Olgunluk bulguları desteklediğinde tetikleyiciyi veya zamanlamayı değiştirme
- İlgili bir fertilizasyon örüntüsünden sonra fertilizasyon yöntemini değiştirme
- Embriyo topluluğu desteklediğinde kültür veya transfer zamanlamasının değerlendirilmesi
- Yeni saptanan bir rahim veya tıbbi sorunun tedavisi
- Başka bir yumurta toplama işleminden önce kriyoprezerve embriyoların kullanılması
- Belirli bir endikasyon için genetik veya başka bir uzmanlık alanında danışmanlık alma
- Karar vermeden önce ara vermek
- Yükler veya prognoz devam etmeyi artık haklı çıkarmadığında tedaviyi sonlandırma
Amaç, bir sonraki protokolü daha ileri görünür kılmak değildir. Amaç, her değişikliği bir bulguya, kanıta dayalı bir gerekçeye veya açıkça açıklanmış bir tercihe kadar izlenebilir kılmaktır.
Aynı anda beş unsuru değiştirmek tedaviyi aktif hissettirebilir, ancak aynı zamanda yükü artırabilir ve hangi değişikliğin önemli olduğunu bilmeyi imkânsız hâle getirebilir.
Sonraki Girişimin Ne Katması Bekleniyor, Bunu Sorun
Devam etme kararı yalnızca teşvik edici sözleri değil, güncellenmiş bir prognozu da içermelidir.
Klinisyen şunları açıklamalıdır:
- Tamamlanan döngüden ne öğrenildiği
- Gelecekteki başarı tahmininin değişip değişmediği
- Hangi sınırlılıkların değiştirilebilir, hangilerinin değiştirilemez olduğu
- Önerilen bir sonraki adımın neyi iyileştirmesinin amaçlandığı
- Tekrarlanacak riskler ve finansal maliyetler
- Gecikmenin anlamlı bir biyolojik sonuç taşıyıp taşımadığı
- Hangi alternatifler mevcut
Yaş ve zaman, bazı hastalar için hızlı tedaviyi tıbben önemli hâle getirebilir. Diğerleri için hemen tekrarlamak, bir iyileşme dönemine kıyasla belirgin bir avantaj sağlamaz.
Aciliyet, sınırlı süreli bir fiyattan veya korkuya dayalı bir mesajdan değil, biyolojiden ve klinik koşullardan kaynaklanmalıdır.
İkinci Görüş, Bağlılığı Değil Kanıtları İncelemelidir
Hastalar başarısız bir döngüden sonra ikinci bir görüş isteyebilir. Bu, bilinçli karar vermenin meşru bir parçasıdır.
Yararlı bir ikinci görüş, eksiksiz kaydı gerektirir. Stimülasyon çizelgeleri, embriyoloji verileri, transfer ayrıntıları, görüntüleme ve test raporları olmadan yeni klinisyen tıbbi veriler yerine anlatıları karşılaştırıyor olabilir.
İncelemeyi yapan klinisyen şu ayrımı yapmalıdır:
- Önceki bakımda açık bir endişe noktası
- Makul bir alternatif yaklaşım
- Kurumsal uygulamadaki bir farklılık
- Kanıtlarla desteklenmeyen bir öneri
- Normal biyolojik belirsizlik
Anlaşmazlık, önceki kliniğin hata yaptığını kanıtlamaz. Anlaşma da hiçbir şeyin iyileştirilemeyeceği anlamına gelmez.
Amaç, daha çarpıcı bir açıklama değil, daha iyi bir karar oluşturmaktır.
Uluslararası Hastaların Taşınabilir Bir Tedavi Döngüsü Özeti Alması Gerekir
Yurt dışında tedavi gören hastalar, ülkelerinde veya başka bir merkezde incelenmeye yetecek kadar ayrıntılı kayıtlarla ayrılmalıdır.
Taşınabilir bir döngü özeti; ilaçları ve takibi, yumurta toplamayı, olgunluğu, döllenmeyi, embriyo gelişimini, transferi veya dondurmayı, gebelik sonuçlarını, komplikasyonları ve kliniğin yorumunu içermelidir.
Mesajlaşma uygulamalarından alınan ekran görüntüleri klinik kaydın yerine geçmez.
Başka bir döngü düşünülüyorsa uzaktan inceleme, hangi testlerin yerel olarak tamamlanabileceğini, hangi bilgilerin eksik olduğunu ve seyahatin planlanıp planlanmaması gerektiğini belirlemeye yardımcı olabilir. Bir koordinatör belgeleri düzenleyebilir; ancak tıbbi inceleme sorumlu klinik ekip tarafından yapılmalıdır.
İyi süreklilik, hastanın döngü geçmişini kaybetmeden yer değiştirmesine olanak tanır.
İyileşme Kararın Bir Parçasıdır
Stimülasyon, yumurta toplama, ilaç tedavisi, kanama veya gebelik kaybı sonrasındaki fiziksel iyileşme değişkenlik gösterir. Duygusal hazırlık farklı bir zaman çizelgesini izleyebilir.
Eşler devam etme konusunda farklı sonuçlara da varabilir. Biri hemen yeniden başlamak isteyebilir; diğeri tedaviden uzaklaşmaya ihtiyaç duyabilir. Bu tepkilerin hiçbiri otomatik olarak daha bağlı veya daha akılcı kabul edilmemelidir.
Ekip şu üç soruyu birbirinden ayırarak yardımcı olabilir:
- Başka bir tedavi tıbben mümkün mü?
- Tıbben makul mü?
- Hasta veya çift bunu seçmeye hazır mı?
Bu soruların yanıtları farklı olabilir.
Danışmanlık veya psikolojik destek, hastaların deneyimi işlemelerine ve karar vermelerine yardımcı olabilir; ancak bir sonraki döngünün başarısını garanti etmenin bir yolu olarak satılmamalıdır.
İnceleme Yazılı Bir Karar Haritasıyla Sona Ermelidir
Döngü sonrası görüşme, güven verici bir sohbetten daha fazlasını sağlamalıdır.
Hasta aşağıdakilerin açık bir özetini almalıdır:
- Döngünün sona erdiği aşama
- Tamamlanan her aşamadan elde edilen başlıca bulgular
- Neler sonucuna varılabilir, neler hakkında sonuca varılamaz
- Önerilen her inceleme ve amacı
- Önerilen değişiklikler ve her birinin nedeni
- Kalan embriyolar veya üreme materyali
- Güncellenmiş tedavi seçenekleri
- Tıbbi zamanlama hususları
- Ara verme, başka bir görüş alma veya bırakma seçeneği
Bu yazılı karar haritası yanlış anlamaları azaltır ve hastanın planı görüşmenin duygusal yoğunluğu dışında değerlendirmesine olanak tanır.
İnceleme, İyileşme ve Sonraki Karar
Başarısız bir IVF döngüsü, tedavinin hiçbir zaman işe yaramayacağının kanıtı değildir. Aynı zamanda başka bir denemenin mutlaka yapılması gerektiğinin de kanıtı değildir.
Sorumlu sonraki adım, bu iki varsayımın arasında yer alır.
Jinemed'de döngü sonrası bakım, sonucu kabul ederek, döngüyü yeniden yapılandırarak ve kanıtların gerçekten desteklediği noktaları belirleyerek başlar. Ekip, biyolojinin kesinlik sağlamadığı yerde kesinlik sunmamalı ve hayal kırıklığına karmaşıklık satarak yanıt vermemelidir.
Bazen inceleme tekrarı destekler. Bazen odaklanmış bir değişikliği destekler. Bazen inceleme, araştırma, uzman görüşü veya zaman ihtiyacını ortaya çıkarır. Bazen de hastanın tedavinin sınırına ulaştığına karar vermesine yardımcı olur.
Değerlendirmenin değeri, ortaya çıkardığı yeni işlemlerin sayısıyla ölçülmez. Bir sonraki kararın, öncekinden daha açık, daha iyi bilgilendirilmiş ve daha savunulabilir olup olmadığıyla ölçülür.